三维电解剖标测下电位指导房间隔穿刺的应用∗

范晓玲 张楠 韩涌 孙萌 王睿

房间隔穿刺是多种心血管疾病介入治疗的关键技术,包括心房颤动(简称房颤)消融术、左侧旁道射频消融术、左侧室性早搏射频消融术及二尖瓣球囊扩张术等。传统的房间隔穿刺需在X 线透视下完成,X 线透视使介入医生、护士及患者均暴露在电离辐射中,X 线可以造成放射性皮炎、肿瘤、甚至引起染色体变异[1－2],对于孕妇、儿童等特殊患者X 射线还存在致畸、影响生长发育等风险[3],治疗上存在一定局限。因此,零射线房间隔穿刺具有很重要的临床价值,心腔内超声引导房间隔穿刺因价格昂贵在临床中使用受到一定限制;近年来,国内有学者提出三维标测下电位指导精准穿刺房间隔技术[4－5],但目前处于早期临床阶段。笔者采用此方法初步探索电位指导房间隔穿刺的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择于2019年6～12月在本医院行房间隔穿刺的射频消融患者32例,年龄(58.03±10.50)岁,男性20例,女性12例;其中房颤患者11例,左侧旁道患者21例。既往有高血压、糖尿病、冠心病患者分别为18例、4例、9例;左房前后径(38.8±5.8)mm;左室射血分数:0.56±0.06;术前患者均签署知情同意书,本研究通过院内伦理审查批准。

1.2 电位指导下房间隔穿刺 常规消毒、铺单,穿刺右股静脉分别置入2个6F鞘管及1个8F鞘备用。CARTO3三维系统(美国强生公司,Biosense Webster)指导下将ST 导管(Webster Thermocool Smart Touth 导航星压力监测灌注消融导管)体外分别置于胸骨上窝及剑突下,采点标记,定位心脏大概位置。在Carto3 三维系统上定义一个2 级导管,心电导联线(QDLX-1,乐普医学电子仪器股份有限公司)一头的鳄鱼夹连接长导丝,另一头通过Pinbox与Catro3相连接,将导丝可视化,经8F鞘送入长导丝至上腔静脉,撤出8F鞘换用长鞘。ST 导管经长鞘送入,在Carto3 三维系统FAM(fast anatomic mapping)模式下行右房建模,对三尖瓣环、冠状静脉窦等重要解剖结构进行标记。经6F鞘送入冠状窦电极,在三维模型指示下送入到位。在Carto3 系统中利用ST导管标记His 电位,大致判断卵圆窝高低,在左前斜位(LAO)45°、LAO135°体位下标记卵圆窝位置,标记电位显示四周呈大A 波,中央呈低振幅小A 波,选取相对最小的A波电位考虑为卵圆窝穿刺点(图1)。将可视导丝时心电导联线连接导丝一头的鳄鱼夹连接穿刺针,使穿刺针在Carto3系统上显示,经长鞘送至上腔静脉,结合LAO 45°、LAO135°体位显示下将穿刺针下拉至标记的卵圆窝穿刺点出针,固定穿刺针上送长鞘至针尖显示消失,即长鞘已超出穿刺针头端,撤出穿刺针,将导丝可视后送入,三维系统显示导丝穿过右房模型进入左房侧表示穿刺成功(图2),穿刺成功后撤出导丝,给予肝素抗凝(100 IU/kg)。

图1 Carto3三维系统FAM 模式下所建的右房电解剖结构图

图2 三维电解剖结构下指导穿房间隔操作

若穿刺不成功则调整房间隔穿刺针方向,再次尝试,若三次穿刺均不成功则采取透视下右前斜位(RAO)45°行房间隔穿刺。

1.3 观察指标 记录穿刺房间隔所需时间(右房建模至穿刺成功),1针穿刺成功率,总穿刺成功率,房间隔穿刺相关并发症包括心包压塞、主动脉破裂等。

2 结果

32例房间隔穿刺时间(15.13±1.91)min,1针穿刺成功率为87.5%(28/32),总穿刺成功率为93.75%(30/32)。其中2例在调整房间隔穿刺针方向后穿刺成功,2例因房颤病史较长,心房纤维化严重,卵圆窝电位标测不明确,无法准确标记卵圆窝位置,换二维透视下穿刺成功。穿刺过程中无急性并发症发生,术后对患者进行3天的随访无并发症发生。

3 讨论

自Ross[6]于1959年首次提出房间隔穿刺法以来,房间隔穿刺技术得到了广泛推广及极大改进。Croft等[7]提出结合RAO 透视根据主动脉根部造影判断穿刺点前后位置,国内学者提出根据左房-脊柱定位引导穿刺进针[8],此外还有希氏束电图定位法[9]、右心导管定位法[10]等。目前应用较为广泛的是RAO45°透视下引导房间隔穿刺,RAO45°下房间隔可得到最大程度的展示,可指示穿刺针的高度及前后位置,临床证实安全、有效、学习曲线较短。但以上房间隔穿刺法均需在二维透视下完成,患者及介入医生均暴露于X 线下。

笔者采用电位标记法穿刺房间隔,采用ST 导管行右房建模,从而精准标记三尖瓣环、冠状窦口、上腔静脉等解剖结构。卵圆窝位于房间隔右侧面中下部,为胚胎发育时期卵圆孔闭合后的遗迹,周边较厚,中部为薄的纤维组织,易穿透,是房间隔穿刺的理想部位[11]。卵圆窝不含心肌组织,无近场电位产生仅能感知到心房产生的远场电位-低振幅A 波,ST 导管标记所得最小低振幅A 波即为卵圆窝最佳穿刺点。三维影像可见穿刺针落入左房,房间隔穿刺成功,整个穿刺过程直观明了,临床实践证实安全有效,且避免了X 射线对介入医生及患者的损害。若患者心房过大,纤维化严重标测不到明确卵圆窝电位时应及时换用二维透视完成穿刺。电位引导房间隔穿刺对介入医生要求较高,需要扎实的心脏解剖知识及电生理知识,本研究中临床数据较少,还需行进一步临床实践对该方法进行验证。