氧化亚氮相关周围神经损害临床与电生理特点

何正卿 白炯明 王浩然 杨飞 王红芬 陈朝晖 凌丽程宏梅 黄旭升

氧化亚氮（nitrous oxide，N2O）是一种无色、微甜的气体，1772年由英国化学家Joseph Priestley首次发现，因其吸食后有致人欣快的作用得名“笑气”[1]。近年，吸食N2O取乐成为一种“娱乐潮流”，2014年的一项全球药物调查（global drug survey,GDS）显示，西方国家约18.8%的人一生中吸食过N2O，该比例在英国最高，达38.6%[2]。N2O可导神经系统损害，如脊髓病变、周围神经病、精神异常等。自2016年国内首次报告相关病例以来[3]，N2O致神经系统损害受到越来越多的关注。本研究旨在探究N2O相关周围神经损害的临床及电生理特点，为诊断和治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2021年6月解放军总医院第一医学中心神经内科收治的8例N2O相关周围神经病患者作为病例组。入组标准：①发病前6个月内有N2O接触史；②明确诊断为周围神经病；③排除其他可能的病因。选取相同时期24例诊断为维生素B12缺乏相关周围神经病的患者作为病例对照组。入组标准：①明确诊断为周围神经病；②无N2O接触史；③至少满足以下1项，维生素B12水平低于正常水平、同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）高于正常水平、血红蛋白低于正常水平且平均红细胞体积（mean corpuscular volume,MCV）＞100 fL；④补充维生素B12治疗有效。排除标准：①脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF）蛋白水平＞750 mg/L；②伴严重糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病等可引起周围神经损害的疾病。回顾性收集患者一般资料、病史、血常规、Hcy、肌酸激酶（creatine kinase,CK）、尿酸、脑脊液化验及神经电生理检查结果。

1.2 神经电生理检查 DantecKeypoint肌电图仪（丹麦维迪公司产）。运动神经传导刺激点/记录点：正中神经，腕、肘/拇短展肌；尺神经，腕、肘上/小指展肌；腓总神经，踝、腓骨小头上/趾短伸肌；胫神经，踝、腘窝/踇趾展肌。感觉神经传导刺激点/记录点：正中神经，示指/腕；尺神经，小指/腕；腓肠神经，小腿后下1/3/踝。运动神经远端潜伏期（distal motor latency,DML）、远端复合肌肉动作电位 （distal compound motor action potentials,dCMAP）、感觉神经动作电位（sensory nerve action potentials,SNAP）、神经传导速度纳入分析。选择第一骨间肌、肱二头肌、胫前肌、股四头肌行针极肌电图（electromyography，EMG）检查。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 25.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，用独立样本t检验比较；不符合正态分布的计量资料，以M（QL,QU）表示，用秩和检验比较。计数资料以例数（构成比）表示，用检验或Fisher检验比较。检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 临床资料 与病例对照组相比，病例组起病年龄小、病程短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1，两组患者的常见症状为下肢麻木、无力、步态不稳。

2.2 影像学检查 全部病例组患者完成脊髓MRI检查，其中1例颈髓内T2WI高信号。16例病例对照组患者完成脊髓MRI检查，其中3例胸髓内T2WI高信号；1例颈胸髓内T2WI高信号；1例颈髓内T2WI高信号。

2.3 实验室检查 所有患者行血常规、Hcy、CK、尿酸检测。28例行维生素B12检测：病例组7例（7/8）、病例对照组 21 例（21/24）。26 例行叶酸检测：病例组 7 例（7/8）、病例对照组 19 例（19/24）。21例行腰穿检查：病例组5例、病例对照组16例。比较各指标，病例组血红蛋白、CK、尿酸高于病例对照组（表1）。

表1 临床表现、生化指标比较

病例组与病例对照组的各指标异常例数，血红蛋白低于正常参考值 （男性：132 g/L、女性：116 g/L）1 例 vs.18 例；MCV＞100 fL，1 例 vs.13例；Hcy ＞20 μmol/L，6 例 vs.15 例；CK＞200 U/L，3例 vs.0例； 尿酸＞444 μmol/L，2例 vs.1例；脑脊液蛋白量＞450 mg/L，2例vs.8例。

2.4 神经电生理检查 所有患者上肢仅行左侧神经电生理检查，30例（30/32）下肢行双侧神经电生理检查。病例组中有3例（3/8）纯运动神经病、5例（5/8）运动感觉周围神经病，而病例对照组中有 3 例（3/24）纯感觉神经病、21 例（21/24）运动感觉周围神经病。

比较两组间神经电生理参数：病例组的双侧胫神经、腓总神经的dCMAP及运动神经传导速度均显著低于病例对照组；病例组的正中神经、尺神经的SNAP、双侧腓肠神经的SNAP及传导速度均显著高于病例对照组（表2）。病例组7（7/8）例有自发电位，且每例单块肌肉自发电位数量为++～+++；病例对照组7（7/24）例有自发电位，且每例单块肌肉自发电位数量为+～++（+：在至少2个位置可见单个自发电位；++：在至少3个位置可见中量自发电位；+++：所有检测位置均有自发电位[4]）。

表2 神经电生理参数比较

3 讨论

本研究中N2O相关周围神经病患者中位起病年龄为20岁，显著小于病例对照组，表明年轻人更容易接触N2O。N2O相关周围神经病病程显著短于病例对照组，病例组均为发病后首次就诊，病程短；而维生素B12缺乏多继发于其他原因如摄取不足、吸收障碍、代谢异常等，可能导致症状反复出现，病程长。起病到诊断时间可以反映疾病的进展速度，病例组起病到诊断中位时间为1.5个月，稍短于病例对照组的2个月，差异无统计学意义。但要注意N2O相关周围神经病中有患者起病急，进展快，临床表现类似于吉兰-巴雷综合征。本研究中两组患者常见临床表现均为肢体麻木、无力、步态不稳等。病例组中2例病程中有异痛感，同时查体发现针刺觉减退；病例对照组中有2例病程中有自发疼痛，同时查体下肢有痛觉过敏体征，另有2例无疼痛症状但有痛觉过敏体征，这些表现提示无髓、薄髓感觉神经纤维损害。病例组中7例（7/8）出现下肢远端无力，而在病例对照组为11例（11/24）。病例组中3例（3/8）出现针刺觉减退，而病例对照组为15例（15/24）。深感觉减退、Romberg征阳性、踝反射减弱/消失、病理征阳性等体征在两组间没有明显差别。由此可见，N2O相关周围神经病以运动功能损害更突出。目前认为N2O导致神经系统损害的原因是其影响了维生素B12的代谢，两组病例在临床表现上的不同促使我们进一步比较两者在生化指标及电生理特点上的异同。

本研究有3例N2O相关周围神经病患者CK超过正常水平，而ZHENG等[5]的研究未发现有患者CK超过正常水平，但他们并未设置对照组进行比较。CK通常作为肌肉损害的生物学标记物，本研究N2O相关周围神经病患者CK高于病例对照组的原因尚不清楚。有研究发现在肌萎缩侧索硬化患者中也可出现CK升高，且与自发电位有相关性[6]，动物实验表明失神经支配可导致肌肉损害[7]。本研究中病例组7例（7/8）下肢肌肉可见大量自发电位，而病例对照组仅7例（7/24）下肢发现少量自发电位，也提示CK升高可能与肌肉失神经支配有关。尿酸水平在不同病因的周围神经病中表现不同：尿酸在糖尿病性周围神经病患者中明显升高[8]，而在吉兰-巴雷综合征患者中明显降低[9]。正常人群中尿酸水平与感觉神经传导波幅、速度呈负相关[10]。本研究中在病例组和病例对照组均未发现尿酸与神经传导各参数之间存在相关性，考虑本研究中病例组患者少，尿酸差异可能为选择偏倚所致。CSF蛋白在两组间无显著差异，但值得注意的是两组近半数的患者脑脊液蛋白高于正常参考值，需注意与免疫相关的周围神经病相鉴别。

神经电生理检查显示：病例组和病例对照组均表现为对称性、下肢为著的周围神经损害，感觉运动周围神经病最为常见。纯运动神经受累的N2O相关周围神经病和纯感觉神经受累的维生素B12缺乏相关周围神经病已有报道[11-12]，并且也出现在本研究中。对比两组的神经电生理检查参数，N2O相关的周围神经病运动神经dCMAP、传导速度均显著低于病例对照组，感觉神经SNAP、传导速度均显著高于病例对照组。由此可见，N2O相关周围神经病运动神经损害更突出，而维生素B12缺乏相关周围神经病感觉神经损害更突出。通常认为EMG发现大量自发电位提示轴索损害，而髓鞘损害可有少量自发电位。本研究病例组中除1例外，其余病例下肢所测肌肉可见大量自发电位，而病例对照组无自发电位或仅见少量自发电位。提示N2O相关周围神经病以轴索损害为主，而维生素B12缺乏相关周围神经病以髓鞘损害为主。上述结果与既往研究一致：N2O相关周围神经病以运动轴索损害为主要表现[5,13]。

甲钴胺和腺苷钴胺是人体内维生素B12的两种活性形式。甲钴胺催化Hcy生成甲硫氨酸，间接参与体内甲基化过程。腺苷钴胺参与由甲基丙二酸（methylmalonic acid,MMA）生成琥珀酰CoA的过程，间接参与体内脂肪酸的合成。N2O可以选择性地将钴胺素中Co+不可逆地氧化成 Co2+、Co3+，导致甲钴胺失活，影响体内甲基化和DNA的合成，最终导致神经系统损害[14]。KONDO等[15]通过大鼠实验发现，长期接触N2O可降低甲基丙二酰CoA变位酶活性，影响腺苷钴胺的代谢。

临床表现及神经电生理特点的差别提示N2O导致周围神经系统损害不单纯是由于维生素B12代谢异常。NICHOLAS等[11]报告1例N2O相关的迟发性运动神经病的病例也支持上述观点。TANI等[16]研究发现N2O相关周围神经病运动神经兴奋性高于维生素B12缺乏相关周围神经病，推测N2O可能影响运动神经纤维节旁区功能。缺氧、抑制NMDA受体、刺激去甲肾上腺素能下行神经元通路等是N2O导致神经系统损害可能的机制[17]。

本研究的不足之处在于病例组患者数量少，可能造成选择偏倚，并且无法进一步探索各变量之间的相关性。维生素B12缺乏、接触N2O均可导致脊髓病变，但本研究入组条件为周围神经病，间接排除了单纯脊髓受累的患者，因此未对影像学展开讨论。总之，本研究发现N2O相关周围神经病在临床表现上以运动功能损害更为突出，神经电生理上主要表现为感觉运动神经病，以运动轴索损害更为突出。N2O致周围神经损害的机制有待进一步研究。