腰硬联合麻醉结合髂筋膜阻滞对老年髋关节手术患者神经阻滞效果及认知功能的影响

徐文娟 王 忱 陈亚迟 陈桂清

（厦门医学院附属第二医院，福建 厦门 361021）

髋关节置换手术范围较大，持续时间较长，对患者组织损害情况比较严重，且术中术后疼痛也较为剧烈。老年患者接受髋关节置换手术在麻醉期间，容易出现认知功能障碍，且患者年龄越高出现该并发症的概率也会越高[1]。采用有效的麻醉方式可以降低患者的疼痛扩散情况以及手术结束之后的疼痛反弹情况[2]。有文献[3]证实，腰硬联合髂筋膜阻滞的麻醉方法在围手术期及术后可以提高患者的镇痛效果，有利于减少患者麻醉期间的不良反应，特别是对血流动力学以及术中术后认知功能造成的负面影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年1月至2020年1月收治的120例老年髋关节置换手术患者，纳入标准：签署知情同意书；神经功能正常；获得伦理委员会批准；MMSE≥17分。排除标准：存在代谢系统疾病；无法自主表达意识；一般资料缺失；年龄＜60岁。按照随机分组方式，将其分为观察组与对照组，每组60例。观察组男性29例，女性31例，年龄65～79岁，平均年龄（73.54±3.42）岁；对照组男性28例，女性32例，年龄 65～77岁，平均年龄（72.95±3.98）岁，两组患者在年龄上、性别比例上，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用腰硬联合麻醉方法对患者进行麻醉。患者取侧卧位，腰硬麻醉药品为盐酸罗哌卡因，具体剂量为6～10 mg，根据患者体质量进行调节。选择患者腰椎第三到第四间隙，进行入针穿刺。穿刺成功之后，对患者蛛网膜下腔进行穿刺，注入药品。注射成功之后，取出穿刺针，给予硬膜外置导管，随后将患者平卧，平卧时间为15 min。平卧后静脉泵注辅助麻醉药物，药品为丙泊酚。根据患者体质量情况进行调节，一般用量为2～4 mg/（kg·h），静脉注射维持期间观察患者的心电监护情况、血压、血氧饱和度情况、二氧化碳分末压情况。确认数据无异常之后，进行消毒铺巾并开始实施手术。

观察组在此基础之上联合髂筋膜阻滞麻醉方法，在实施腰硬联合麻醉15 min之前，对患者进行髂筋膜阻滞麻醉，具体位置在患者腹股沟韧带下1.5～1.6 cm处，彩色超声引导下穿刺，穿刺型号为20G神经阻滞穿刺针，具体局部麻醉药品为盐酸罗哌卡因，浓度为0.375%，具体用量为40 mL。这40 mL盐酸罗哌卡因依次注入，分别控制剂量为10、10、20 mL，并在依次注入药品之后，观察患者的麻醉效果。麻醉15 min后，患者可以耐受体位变动的疼痛即牵引患者侧卧位，开始实施腰硬联合麻醉，穿刺部位和方法及丙泊酚用药量同对照组。患者平卧后静脉辅助丙泊酚泵注。根据患者体质量情况进行调节，一般用量为1.5～3 mg/（kg·h）。确认患者心电监护情况、血压、呼气末二氧化碳分压情况以及血氧饱和情况无异常之后，观察患者的眼动情况，确认成功，开始实施髋关节置换手术。

手术结束皮肤缝合前，结束静脉麻醉药品的泵入，观察患者生命体征的平稳情况，改用PCIA镇痛方式对患者进行镇痛，具体药品配比为舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司琼10 mg+生理盐水，总量控制在100 mL之内，患者根据疼痛情况可自行进行及时的调节，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 观察两组麻醉期间丙泊酚使用剂量、疼痛水平、认知功能评分、不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 统计学软件为SPSS21.0。计量资料采用t检验，以（±s）表示；计数资料以χ2检验，以率（%）表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 丙泊酚使用剂量与疼痛情况对比 观察组患者麻醉镇痛情况、疼痛水平显著好于对照组患者，两组患者之间对比具有显著差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉用药与疼痛情况对比（±s）

表1 两组麻醉用药与疼痛情况对比（±s）

2.2 不良反应 观察组患者不良反应发生概率显著好于对照组患者，两组患者之间对比具有显著差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不良反应对比

2.3 认知功能情况 观察组患者认知功能情况显著好于对照组患者，两组之间对比具有显著差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组认知功能情况对比（分，±s）

表3 两组认知功能情况对比（分，±s）

3 讨论

老年患者接受手术和麻醉期间容易出现认知功能障碍，这也是髋关节置换手术等大规模手术之后常见的并发症，且患者年龄越高，出现该并发症的概率也会越高。从目前临床医学的相关统计数据可以看出，认知功能障碍在髋关节置换手术后患者当中发病率高达45%，且在手术后2 h，该种症状及会出现伴随不同程度的焦虑、抑郁情况，在24 h内记忆存在不同程度受损、注意力不集中[4-5]。且该种症状半年、1年甚至终生都无法恢复。手术过程中以及手术之后的认知功能障碍损伤情况与具体的手术位置、手术时间、患者自身的生理情况以及手术的麻醉方式具有高度相关性[6-9]。如果麻醉人员没有根据患者的生命体征选择合理的麻醉方式，或者麻醉药品剂量过多，手术之后存在残留，患者在手术之后由于麻醉效果消退存在严重疼痛或者是疼痛反弹情况，都有可能诱发患者的认知功能障碍。

采用腰硬联合麻醉结合髂筋膜阻滞麻醉方法可以降低患者在疼痛过程当中中枢神经的受损情况，通过血清检测等方式，患者中枢神经敏感水平大大降低，IL-6等物理活性细胞的敏感程度大大降低，可以改善患者的生理应激反应。联合髂筋膜阻滞麻醉之后，患者IL-6水平下降，可以改善患者脑部损伤情况，避免炎性应激反应出现。促进患者颅内大量聚集Aβ1-40等炎性物质造成患者记忆力衰退情况的出现。采用这种麻醉方式的患者使用丙泊酚等麻醉药品的剂量更少，降低麻醉药品残留风险，可改善患者麻醉后期的躁动情况，以及血流动力学指数受影响的情况，进一步保护患者的心脑血管系统，减少患者认知功能障碍发生概率[10-15]。作为腰硬联合麻醉的重要辅助方法，髂筋膜阻滞麻醉方法整体用药更少，恢复时间更短，可显著降低患者外周神经阻滞过程当中存在的不良反应，在髋关节置换手术当中应用范围较广，从术中术后的疼痛评分情况也可以看出患者的整体疼痛效果控制比较理想，可以起到强有力的神经阻滞效果[16-18]。

有研究[19]指出，采用腰硬麻醉联合髂筋膜阻滞麻醉方法，患者的丙泊酚使用剂量平均降低10%～30%，血清指标检测效果好转，患者疼痛水平降低10%～30%，认知功能评分提高10%～40%，这与本研究成果基本一致。

综上所述，在腰硬麻醉基础之上联合髂筋膜阻滞麻醉，可降低患者认知功能障碍出现概率，提高患者神经阻滞镇痛效果，降低丙泊酚等麻醉诱导剂量以及麻醉维持期间麻醉药品使用剂量。