肺癌术后静脉血栓栓塞影响因素的Logistic回归模型构建及临床预测价值

陈国连 张小芳 赵志莹 叶将霞 陈莹莹 石佑玉 黄钰清

静脉血栓栓塞（VTE）是临床常见静脉回流障碍性疾病，包括下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）两种类型，属于同一疾病在不同阶段和部位形成的两种表现形式[1]。研究证实，VTE是外科手术患者常见并发症之一，但相比其他实质脏器肿瘤患者，肺癌手术患者更易发生VTE[2-3]，发生率达0.2%～20.0%，增加治疗难度，成为影响预后的重要因素之一[4-5]。另有研究显示，多数VTE出现在术后早期，可能持续至术后30 d[6]。由于肺部切除术后患者住院时间较短，出院后依然存在VTE风险。鉴于此，本研究分析肺癌术后VTE的影响因素，并进一步探索其临床预测价值，以期为防控肺癌术后VTE的发生提供理论及数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2017年1月—2020年10月肺癌患者226例作为研究对象，选取条件：均为于医院接受治疗的肺癌患者，病例资料完整，预计生存期≥3个月。排除条件:合并其他恶性肿瘤者；确诊肺癌1个月内有VTE史者；肝肾功能严重障碍者。

1.2 研究方法

（1）一般资料调查：征得相关部门同意，查阅医院电子病历系统，收集本组病例的性别、年龄、身高、体质量指数（BMI）、发病位置、病理类型、表皮生长因子受体（EFGR）突变情况、临床分期、吸烟史、饮酒史、冠心病、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、术前是否接受放疗、术前是否接受化疗、术前卡氏功能状态量表（KPS）评分、美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术方式、手术时间、术前血小板（PLT）、术前白细胞计数（WBC）、术前D-二聚体（D-D）。

（2）VTE诊断：DVT诊断参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[7],表现为下肢肿胀、疼痛,下肢深静脉造影和下肢深静脉多普勒超声证实为DVT；PE诊断参照《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[8]，经肺泡灌注扫描与CT诊断为PE。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计数资料组间构成比的比较采用χ2检验，等级资料采用Mann-WhitneyU检验，肺癌术后VTE的危险因素采用Logistic回归分析，采用似然比χ2、Waldχ2、拟合优度检验评价Logistic回归模型，受试者工作特征（ROC）曲线评价Logistic回归模型预测价值。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肺癌术后VTE的单因素分析

226例均顺利完成肺癌根治术，其中198例术后未发生VTE，为非VTE组；28例术后发生VTE，发生率为12.39%（28/226），为VTE组。两组年龄、高血压、术前接受化疗、COPD、术前D-D、肺癌临床分期、手术时间是肺癌术后VTE的影响因素（P<0.05），见表1。

表1 肺癌术后VTE的单因素分析

续表

2.2 肺癌术后VTE的多因素分析

以肺癌术后是否发生VTE作为因变量（否=0，是=1），将单因素分析中P<0.05的年龄、高血压、术前接受化疗、COPD、术前D-D、临床分期、手术时间作为自变量（赋值方法见表2），构建Logistic回归模型，结果显示，年龄≥60岁、手术时间≥3 h不是肺癌术后VTE的独立危险因素（P>0.05）；高血压（OR=3.585，95%CI为1.065～12.071）、术 前 接受化疗（OR=1.896，95%CI为1.168～3.075）、COPD（OR=20.334，95%CI为4.023～102.772）、术前D-D异 常（OR=25.636，95%CI为5.784～115.038）、肺癌临床分期Ⅲ～Ⅳ期（OR=18.145，95%CI为3.751～94.209）是肺癌术后VTE的独立危险因素（P<0.05），见表3。Logistic回归方程：Logistic（P）=-14.155+1.277×高血压+0.640×术前接受化疗+3.012×COPD+4.750×术前D-D+4.231×临床分期。

表2 自变量赋值方法

表3 肺癌术后VTE的多因素Logistic分析

2.3 Logistic回归模型评价对Logistic回归模型进行评价

似然比χ2（Likelihood ratio chi-square）=122.463，DF=8，P<0.001，即模型建立具有统计学意义。Waldχ2（Wald chi-square）=130.779，DF=6，P<0.001，即回归方程的系数有统计学意义。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示模型拟合效果较好，Chi-Square=8.762，DF=6，P=0.629。

2.4 Logistic回归模型对肺癌术后VTE的预测价值

采用Logistic回归模型统计分析数据集，得到个体肺癌术后VTE的预测概率P。根据预测值和真实值绘制ROC曲线，当Logistic（P）>0.206时，AUC为0.906，95%CI为0.830～0.982，Z统 计=10.470，P<0.001，预测敏感度为78.57%，特异度为96.46%，见图1。

图1 Logistic回归模型对肺癌术后VTE的预测价值

3 讨论

肺癌是发病率和死亡率增长最快、对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一，也是VTE发生率较高的肿瘤。研究证实[9]，肺癌患者发生VTE的风险较一般人群高出22倍。杜晖等[10]研究显示，肺癌患者VTE发生率达13.9%。本研究显示，肺癌术后VTE发生率为12.39%，与上述研究相近。为此，本研究探讨肺癌术后患者VTE风险的影响因素，进一步为VTE高风险患者早期防治提供理论依据。

肿瘤与心血管疾病存在多种共同危险因素，肿瘤患者通常合并一种甚至多种心血管疾病，研究报道，43%的肺癌伴有不同类型和不同程度的心血管疾病[11]。高血压是临床较为常见的心血管疾病，本研究中57.14%的VTE患者存在高血压，表明高血压是肺癌患者常见合并症，但对于高血压是否会增加VTE风险，一直存在不同观点。袁会军等[12]研究发现，高血压与VTE事件的发生呈负相关。但另有研究指出，高血压是VTE发生的独立危险因素[13-14]。本研究经多因素分析显示，高血压属于肺癌患者出现VTE的独立危险因素，与上述研究相近，但高血压病与VTE相关性还需从不同危险分层和角度进一步深入探讨和论证。中心静脉置管（CVC）是肿瘤患者营养支持、化疗常选择的静脉输液方式，已广泛应用于恶性肿瘤治疗中，而VTE是CVC常见并发症之一[15-16]。本研究证实，术前化疗是发生VTE的危险因素。静脉穿刺造成的血管内皮损伤、肿瘤患者长期卧床伴高凝状态、肿瘤本身所释放的有关血栓形成因子均是促进血栓形成的常见原因。CVC应用为患者提供了方便，但随之而来的导管相关血栓风险应予以充分重视，需加强置管患者的导管规范性维护，有效降低VTE发生风险，确保患者的临床治疗安全。此外，D-D是含有2个交联D片段的纤维蛋白降解产物，当机体处于高凝状态和继发性纤溶亢进时D-D浓度会明显增高，是评估凝血机能和血栓形成的有效生物标志物之一[17-18]。研究报道，接受化疗的肺癌患者D-D水平≥1.5 mg/L时发生VTE的风险明显上升，且VTE患者的D-D水平随病程延长而浓度逐渐增加[19]。本研究结果表明，术前D-D异常是肺癌患者发生VTE的危险因素。因此，临床医师应高度重视肺癌患者治疗期间D-D动态监测，警惕高水平D-D患者VTE发生风险，应及时采取抗凝防治措施，以降低VTE发生率。研究显示，Ⅳ期患者VTE发生率71.7%明显高于I期、Ⅱ期和Ⅲ期患者的28.3%，属于VTE的高危因素[20]。本研究结果同样提示Ⅲ～Ⅳ期是肺癌患者VTE的危险因素，晚期肺癌患者常出现多脏器转移，加之卧床时间长，处于高凝状态，成为VTE的高危因素，临床应给予足够重视，及时防治。另外，本研究还发现，COPD是肺癌术后患者VTE事件的危险因素，加重VTE发生风险，临床对于合并COPD的肺癌患者需加强监护，给予合理的防控措施，避免VTE的形成。

本研究根据预测值与真实值绘制ROC曲线，结果显示，预测VTE发生的敏感度为78.57%，特异度为96.46%，Logistic回归模型在早期肺癌术后是一种无创性、简单易行，但漏诊率较高（21%），临床应用还存在一些问题。本研究只是初步应用和探讨，诸多问题有待进一步研究和探讨。

综上所述，高血压、术前接受化疗、COPD、术前D-D异常、临床分期Ⅲ～Ⅳ期是肺癌术后VTE的独立危险因素，在临床工作中，对于存在上述风险的高危肺癌患者，应加强对患者VTE形成的预防，以降低我国肺癌患者VTE发生率。