Ⅱb～Ⅳa期宫颈癌患者经6MV-X线三维调强放疗+CT引导下三维插植高剂量率后装近距离放疗的疗效评价

赵地

驻马店市中心医院放疗科，河南驻马店 463000

宫颈癌为常见妇科恶性肿瘤，发生率、死亡率较高，有数据显示，全球范围内新增宫颈癌患者约为53万每年，而死亡人数在女性因恶性肿瘤致死人群中占比约为7.5%，严重危害女性生命健康［1］。放疗为中晚期宫颈癌常用治疗手段，但常规放疗缺少靶体积概念，对直肠、膀胱和小肠等危及器官放疗剂量评估有明显缺陷与不足，故极易引发泌尿系统、消化道放射损伤，不利于预后改善。随放疗设备、定位及治疗计划系统不断更新，三维调强放疗（IGRT）+CT引导下三维插植高剂量率后装近距离放疗（HDR-ISBT）在临床得到广泛应用，并取得良好效果。研究为进一步分析IGRT+HDR-ISBT的应用价值，选择医院Ⅱb～Ⅳa期宫颈癌患者104例进行研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月—2017年3月间驻马店市中心医院104例Ⅱb～Ⅳa期宫颈癌患者，根据简单随机化法分传统组（n=52）、实验组（n=52）。传统组年龄37～54岁，平均年龄（45.28±4.03）岁。病理类型：6例腺癌，46例鳞癌。国际妇产科联盟（FIGO）分期：10例Ⅱb期，16例Ⅲa期，21例Ⅲb期，5例Ⅳa期。肿瘤直径：41例＜5 cm，11例≥5 cm。实验组年龄38～55岁，平均年龄（46.15±3.97）岁。病理类型：5例腺癌，47例鳞癌。FIGO分期：11例Ⅱb期，17例Ⅲa期，20例Ⅲb期，4例Ⅳa期。肿瘤直径：43例＜5 cm，9例≥5 cm。两组患者一般资料具有可比性。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：病理活检、影像学检查确诊为宫颈癌，符合《宫颈癌诊断与治疗指南（第四版）》［2］标准。首次接受放射，存在可测病灶。知情本研究，签署同意书。（2）排除标准：纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结转移或骨、肾、肝转移。严重器官性疾病、心脑血管病及呼吸系统病、放化疗禁忌证。

1.3 方法

1.3.1 传统组接受传统体外放疗+后装近距离放疗。体外放疗：全盆腔放疗40 Gy，之后在此基础上给予中央挡铅（宽度4 cm），实施盆腔四野放疗10 Gy。部分宫旁残留，缩野推量至60 Gy，后装治疗于全盆腔放疗30 Gy后进行，1次/周，治疗前留置尿管于膀胱内，宫腔腔内完成置管后夹闭尿管，0.9%生理盐水150 ml经尿管注射，勾画靶区、危及器官。后装治疗中A点剂量5～6 Gy/次，1次/周，持续治疗6～7次，A点总剂量、等效生物剂量分别为35～36 Gy、36～40 Gy。

1.3.2 实验组采用6MV-X线IGRT+HDR-ISBT治疗，制作腹盆腔体膜，固定体位，以CT实施扫描定位，勾画靶区、危及器官，制定IGRT计划，选择7个射野、1个等中心照射，以6MV-X线进行治疗，PTV及单次处方剂量为DT45～50 Gy、1.8～2.0 Gy，若CT下可见淋巴结肿大，同步加量到DT60～66 Gy。处方剂量完成20～30 Gy后，开始HDR-ISBT治疗，明确进针深度、路径和插植针数，留置尿管至膀胱，植入腔管，插植针插入阴道病灶区、宫颈局部，固定。尿管夹闭，0.9%生理盐水150 ml经尿管注入膀胱，CT下明确针位置、肿瘤与邻近器官关系，调整针位置，再次扫描，上传图像到核通三维后装近距离计划系统，勾画高危靶区，调节各点剂量，保证适宜靶区形状剂量分布形成，通过电脑执行实施放疗，1次/周，靶区剂量D907 Gy/次，持续放疗4次，等效生物剂量36～40 Gy，总剂量28 Gy。

1.3.3 同步化疗采用30 mg/m2顺铂（江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20040813），静脉滴注，1次/周，共5次。

1.4 疗效评定标准

完全缓解（CR）：病灶全部消失，维持＞4周，部分缓解（PR）。病灶最大垂直经、最大径乘积减小＞50%，维持＞4周。稳定（SD）：病灶两径乘积减小25%～50%，未出现新病灶。进展（PD）：有新病灶出现或两径乘积增加＞25%。PR、CR计入总有效。

1.5 观察指标

（1）疗效。（2）比较两组不良反应（盆腔纤维化、放射性膀胱炎、骨髓抑制、放射性直肠炎及胃肠道反应）发生情况。（3）随访3年，记录两组生存情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

实验组总有效率与传统组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者疗效比较例（%）

2.2 两组患者不良反应比较

两组患者盆腔纤维化、骨髓抑制、胃肠道反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但实验组放射性膀胱炎发生率、放射性直肠炎发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不良反应例比较 例（%）

2.3 两组患者生存率比较

随访3年，传统组脱落3例，实验组脱落2例。实验组1年生存率与传统组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但实验组2年生存率、3年生存率高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生存率比较例（%）

3 讨论

宫颈癌为妇科三大恶性肿瘤之一，与人乳头瘤病毒感染有关，高发年龄为30～55岁，可影响患者性生活，继发不孕，而晚期可向其他组织、器官转移、扩散，死亡率较高［3］。因此临床应及时选择有效治疗方案，以控制肿瘤进展，延长生存周期。

放疗为晚期宫颈癌主要治疗手段，可提高肿瘤局部控制率，降低远处转移风险，但常规放疗通常为全盆腔两野及四野照射，直肠、膀胱会吸收到与PTV相当剂量，继而会增加放射性膀胱炎、直肠炎发生风险，不利于生活质量改善［4］。因此如何提高放疗效果，降低毒副反应为目前临床研究难点与重点。研究显示，实验组放射性膀胱炎、直肠炎发生率低于传统组，2年及3年生存率高于传统组，可见6MV-X线IGRT+HDR-ISBT应用于Ⅱb～Ⅳa期宫颈癌患者能降低放射性膀胱炎及直肠炎发生风险，提高远期生存率。分析原因在于相较于常规体外照射，IGRT具有靶区剂量分布均匀、放疗靶区精确等优势，且CT模拟定位下，可反映肿瘤外侵范围、非对称生长，并能清楚显示病变区域与临近正常器官组织间关系，故能提高靶区剂量适形度，降低膀胱、直肠、小肠等受照体积，以良好控制不良反应［5］。而HDR-ISBT是于HRCIT内进行照射，病灶区域照射剂量较高，而靶区外剂量会迅速降低，且同距离平方呈反比关系，继而可降低正常组织照射剂量，减少不良反应发生。同时其应用逆向治疗计划系统，可优化各点驻留时间，调节对点剂量，保证治疗靶区和合成剂量能高度适形，从而能实现肿瘤区精确照射，且其能准确勾画病变区、正常组织靶区，明确靶区受照剂量，并控制危及器官受照剂量，故能提高放疗效果。

综上所述，Ⅱb～Ⅳa期宫颈癌患者接受6MV-X线IGRT+HDR-ISBT治疗，可在一定程度上保护直肠、膀胱等宫颈周围器官组织，提高远期生存率。