TIPS 联合EGVE 治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血绿色通道建立的可行性、安全性及有效性

杨立国

EGVB 是肝硬化门静脉高压患者最为常见的一种并发症,致死率较高,研究发现,出血是EGVB 患者主要死因［1］。对于处于急性期的EGVB 患者来说,若无法得到及时治疗,可于短时间内发生休克,严重者甚至死亡。近年研究发现,经TIPS联合EGVE绿色通道建立,用于治疗急性EGVB 患者,可取得良好疗效［2］。本次选取32 例患者,研究TIPS 联合EGVE 治疗门静脉高压EGVB 绿色通道建立的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年5 月～2020 年4 月收治的行TIPS 联合EGVE 治疗的32 例门静脉高压EGVB 患者为研究对象。纳入标准：①均经临床确诊为EGVB；②术前终末期肝病模型(MELD)评分＜18 分；③术前Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分＜13 分；④具有完整临床资料；⑤签署知情同意书；⑥经伦理委员会批准。排除标准：①难以控制全身感染者；②合并血液系统疾病者；③造影剂过敏反应者；④合并恶性肿瘤者；⑤合并精神疾病者；⑥中度及其以上肺动脉高压者；⑦中途退出者；⑧合并严重心、肝、肾功能不全者。选取急诊TIPS 联合EGVE 治疗(最近1 次活动性大出血患者,24 h 内接受TIPS 联合EGVE 紧急止血)的20 例患者作为急诊组,取择期进行TIPS 联合EGVE治疗的12 例患者作为择期组。急诊组男12 例,女8 例；年龄28～72 岁,平均年龄(50.18±7.40)岁；CTP 评分为4～10 分,平均CTP 评分(6.26±1.72)分；MELD 评分8～14 分,平均MELD 评分(11.22±2.17)分。择期组男6 例,女6 例；年龄27～74 岁,平均年龄(50.37±7.88) 岁；CTP 评 分5～10 分,平 均CTP 评 分(6.19±1.81)分；MELD 评分8～15 分,平均MELD 评分(11.38±2.01)分。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 EGVB 急诊绿色通道 患者入院后,由急诊科对病情进行初步评估,针对怀疑门静脉高压引起EGVB者,由绿色通道手术医师再次评估病情,动态监测生命体征,并指导患者完善各项检查,给予对症止血处理；针对体征不稳定、活动性出血量大患者,选取下肢股静脉开放通路,给予输血；针对既往有门静脉EGVB,且出现黑便、呕血症状患者,立即行急诊对症处理,后完善增强CT 检查,即刻对CT 检查结果进行评估,于临床确诊后,对患者是否满足急诊手术要求进行评估；针对符合要求者,安排患者行急诊手术治疗；针对不符合要求或手术失败者,给予保守治疗后再行进一步治疗。

1.2.2 TIPS 联合EGVE 治疗 常规消毒铺巾,给予患者心电监护,在选取穿刺部位后行局部麻醉,药物选用浓度为1%的利多卡因,应用Seldinger 技术对右侧颈内静脉进行穿刺,将Rupus-100 穿刺套件沿导丝引入肝静脉,以术前CT 检查结果,对门、肝静脉相对位置进行明确后,对穿刺角度进行调整,穿刺后行门静脉造影检查,将Rupus-100 套件于超硬导丝引导下引入门静脉主干,并将内芯退出,将标记猪尾巴导管沿着导丝引入,直至脾静脉末端,造影检查对曲张静脉数目、直径及范围等进行明确,后将导管进行交换,并分别对曲张静脉进行栓塞,再于脾门处进行造影,所有曲张静脉在确保不显影后,将TIPS 专用支架植入到分流道内,再应用直径6～8 mm 球囊导管将分流道进行扩张处理,确保支架通畅后,再次对门静脉压力及下腔静脉压力进行测量,并计算出术后门静脉压力梯度。手术完毕后,将鞘管拔出,给予压迫止血。

1.3 观察指标 比较两组手术情况、治疗效果、7 个月的随访结果(术后再出血、死亡及肝性脑病发生情况)、术后血氨水平以及治疗前后PPG 水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况、治疗结果分析 手术于患者入院后2～12 h 内实施,平均入院至开始手术时间(4.25±2.59)h；手术持续时间2～4 h,平均手术持续时间(2.75±1.15)h。32 例患者手术均成功,门静脉穿刺点选取左支24 例(75.00%)、右支8 例(25.00%)；术后,所有患者均未见严重并发症,如重度感染、肝衰竭等；于出血后,所有患者均及早接受抗生素治疗,以预防感染,治疗时间为5～7 d,同时给予保肝治疗。术后24 h,所有患者均未见活动性出血。

2.2 两组患者治疗前后PPG 水平比较 术前,择期组与急诊组PPG 水平分别为(35.05±5.92)、(40.36±5.41)mm Hg；术后,择期组与急诊组PPG 水平分别为(25.01±5.42)、(27.72±5.71)mm Hg。两组患者术后PPG水平均低于术前,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组随访结果对比 急诊组于术后2 个月发生1 例(5.00%)再出血并死亡,术后13个月出现1例(5.00%)再出血,超声检查显示支架通畅,给予保守治疗后出院；5 例(25.00%)患者出现肝性脑病,给予门冬氨酸鸟氨酸治疗后病情好转。择期组出现2 例(16.67%)再出血,1 例(8.33%)死亡,2 例(16.67%)肝性脑病。两组死亡率、再出血率及肝性脑病发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。7 例发生肝性脑病患者中,4 例(57.14%)发生于术后1 个月内,6 例(85.71%)发生于术后6 个月内。

2.3 两组患者术后血氨水平比较 急诊组患者术前以及术后1、3、6 个月的血氨水平均高于择期组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术后血氨水平比较(,μmol/L)

表1 两组患者术后血氨水平比较(,μmol/L)

注：与择期组比较,aP＜0.05

3 讨论

EGVB 是临床常见病症之一,具有发病率高、病死率高及进展迅速等特点,研究发现,TIPS 术后再出血的一项重要危险因素就是EGVB,而患者行TIPS 治疗后,术后1 年再出血发生率为16%,术后2 年再出血发生率高达28%［3,4］。对于急性EGVB 患者于TIPS 治疗中能否联合EGVE,目前临床仍存在着一定争议。有研究发现,TIPS 联合EGVE 治疗,不仅可促进曲张静脉断流,还能起到降低门静脉压力的作用［5］。

既往研究显示,于出血发生后48～72 h 内,EGVB患者再出血发生风险较高,约有50%～65%的再出血发生于EGVB 患者出血后10 h 内［6,7］。本研究显示,两组死亡率、肝性脑病发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。提示急诊治疗可取得与择期治疗相近疗效,且安全性较高。分析原因,TIPS 治疗EGVB 患者,可于较短时间内降低患者门静脉压力,即刻止血率高达90%～99%［8］。在临床实践过程中,当患者血流动力学失去稳定且出现大量出血情况时,应用内镜检查具有较大风险,不可将内镜治疗作为首选方案,特别是急性出血患者［9,10］。对于这类患者,出血时间是影响其预后的重要因素之一,从理论上来说,患者出血量越少,且出血时间越短,患者预后情况越好。而在患者进入医院急诊直至确定性治疗的时间段内,可采取紧急干预方案,如急诊绿色通道,具有创伤性小、术前准备时间短、止血快及适应证宽等优势［11］。此外,本研究中将急诊定义为患者入院24 h 内行TIPS 联合EGVE 治疗,是相关指南中推荐的理想治疗时间窗。

综上所述,急诊行TIPS 联合EGVE 绿色通道建立用于治疗急性EGVB 患者,可取得良好近期疗效,可行性高。