支撑喉镜联合显微镜下CO2 激光手术治疗喉癌前病变的疗效观察

黄永潮 杨继志 杨家瀚 黄崇师 李忠博

喉癌前病变主要是指一些具有恶变潜能及倾向并证明有一定恶变率的喉部疾病,喉癌前病变是喉癌发生发展过程中的一个重要阶段,包括黏膜白斑、上皮不典型增生、乳头状瘤等。喉黏膜上皮生长或成熟异常及过分角化是其主要的病理表现,虽然其性质属于良性病变,然而与正常组织相比,其更易发生恶性病变,由于组织化生或显著增生会使患者发生原位癌或浸润癌等不良情况,因此若能够有效清除病灶,则能够有效加强对正常喉功能的保护。以往因缺少技术条件支持,对于轻症患者仅能够使用保守治疗,而对于重症患者而言,仅能够使用常规手术切除方式进行治疗,但会对患者的喉功能造成不良损伤。近年来CO2激光切除术成为临床中应用范围较广的治疗方法,具有亮度高、方向性好、能量高度集中的特点。本文研究支撑喉镜联合显微镜下CO2激光手术治疗喉癌前病变的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年9 月～2020 年9 月 间广东省阳江市人民医院收治的喉癌前病变患者25 例,男20 例,女5 例；年龄13～79 岁,平均年龄(59.00±15.90)岁；乳头状瘤5 例(其中儿童1 例,年龄13 岁),声带白斑 11 例,鳞状上皮不典型增生9 例(其中6 例为局部恶变原位癌,均为男性)。

1.2 治疗方法 使用设备为国产支撑喉镜、迪美光电DM-300 型激光仪、蔡司S88 型手术显微镜、喉显微外科手术器械。对患者实施气管插管静脉复合麻醉,待麻醉成功后置入支撑喉镜,以便能够充分暴露声门与病灶,将纱布浸泡于生理盐水中,之后将其去除,并覆盖于声门下麻醉插管、套囊,通过显微镜对病变与正常组织进行区分,根据术前病理检查结果,若患者的病情程度为轻度及轻-中度不典型增生,则可切除声带的黏膜层病变部位,对浅固有层进行保留。若患者的病情程度为重度不典型增生,且存在可疑癌变,则需要对黏膜固有层的病变部位进行切除,但需要注意的是避免对声带肌造成不良损伤。病灶切除后需要对有无残留、活动性出血情况进行严密观察,用肾上腺素/地塞米松棉球对创面进行擦拭。术中注意保护健侧声带前联合黏膜,术后早期可指导患者发声练习,避免术后发生粘连。定期复查电子喉镜。

2 结果

25 例患者均一次性手术成功,术中未发生相关的并发症,出血量少,术后也未发生相关的并发症,患者喉部功能保护良好。术后2 周经电子喉镜检查显示：无病变残留,创面水肿假膜形成,部分患者声门闭合欠佳,音质改善不明显；大部分患者术后 2～3 个月声带创面伪膜基本脱落,声门闭合良好,音质明显改善。术后随访3 个月～2 年,1 例右侧声带乳头状瘤伴重度不典型增生患者术后1 个月复发,再次行激光手术扩大切除,术后病理为右侧声带乳头状瘤伴黏膜上皮重度不典型增生,局部区域考虑原位癌变,术后所有患者均未出现复发情况。术后电子喉镜检查,见图1,图2。

图1 术后2 周

图2 术后3 个月

3 讨论

癌前病变介于健康与癌症之间,虽然喉癌前病变并非喉癌,然而若未予以重视及有效的处理,则较易发生恶性病变。近年来,我国喉癌的患者数量不断增加,与人乳头状瘤病毒(HPV)感染、吸烟、长期吸入粉尘、接触有毒物质所导致原癌基因的激活以及抑癌基因的失活存在密切关联［1］。黏膜白斑、喉乳头状瘤与重度不典型增生是喉癌前病变的主要类型。由于病变程度不同,使得异形细胞浸润的深度也存在较大的差异［2］。当患者处于癌前病变时期时,若能够采取及时有效的措施进行治疗,则能够使患者获得良好的康复效果。手术是切除病灶的主要方式,然而对于传统的手术方式而言,由于需要对患者实施气管切开、喉裂开等操作,因而会对患者造成较大的创伤；并且由于喉部组织、血管、神经毗邻紧密,因而一旦操作失误,将会产生较大的不良损伤,进而影响患者的预后效果［3,4］。特别是对于仍处于癌前病变阶段的患者,是否采用创伤较大的开放性手术仍存在较大争议［5］。

近年来,临床医生开始认识到需要在确保患者正常喉部功能的情况下对其实施临床治疗,因而嗓音显微外科手术成为医生常用方式。该治疗方式是指利用微创技术在显微镜下进行喉部手术,并根据声音产生的体层-被覆原理来最大程度的保留喉部的发声功能［6,7］。

CO2激光是一种由分子气体激发器所发出的激光,能够获得较高的亮度、较好的方向性、较高集中度的能量,利于医生进行精准的病灶切除操作,加强对周围正常组织的保护［8］。同时不会导致患者出现出血较多的不良情况,不会出现焦痂与即刻水肿反应,受照部位深浅度能够保持均匀［9］。术后恢复快,手术过程简单。治疗早、中期恶性肿瘤及较大肿物,避免了喉裂开及部分喉切除。

虽然CO2激光治疗具有上述优势,但在使用该种方式进行治疗时需要加强对如下问题的重视：①对于部分患者而言,不主张对其气管进行切开,以避免喉癌发生转移。在使用该种手术方式进行治疗前,临床医生需要加强对患者的术前预评估,对瘤体较大、手术时间长、患者全身状况差者应进行气管切开,而对其他类型患者而言,则不适宜对其气管进行切开［10］。②该种手术的主要适应证为早、中期声门型喉癌及有特殊要求、全身状况差不能耐受全喉切除的晚期患者。早期在临床中使用该种治疗方式时因缺少经验,导致治疗效果一般,而近年来随着术中凝固时间的延长,凝固组织适当加深,部分患者深及甲状软骨喉面、环状软骨、气管环,术后1 年复诊未发现喉狭窄和气管塌陷［11］。③原发灶复发及淋巴结转移。早中期声带癌很少发生颈淋巴结转移。激光手术对肿瘤组织有封闭血管、淋巴管的作用,阻断了扩散途径,故复发、转移率极低,如原发灶复发,术后出现颈淋巴结转移,应选用颈淋巴结清除术,也能够得到满意的治疗效果。④术后处理。通过临床实践证明,CO2激光的副作用很少,使得术后处理较传统手术简单,口服少量激素,雾化吸入,用抗生素3～7 d。颈部局部理疗,以减轻手术创伤的炎症和局部水肿,同时避免烟酒及其他刺激性食物,嘱患者1～2 周内少讲话。部分患者需配合放射治疗。

综上所述,支撑喉镜联合显微镜下CO2激光手术治疗喉癌前病变既可彻底切除病变,又可保留喉部功能及发声,可作为喉癌前病变的有效治疗方式。