新生儿黄疸的诊治及其相关问题

张丽

新生儿免疫系统尚不完善,容易出现各种疾病,例如新生儿黄疸,几乎所有早产儿出生后均会发生黄疸,多数健康足月儿也可能发生黄疸,若未进行有效处理,将导致不良后果。新生儿患儿血液中血红素升高,实际值超过参考范围,即高胆红素血症,导致皮肤、巩膜及其他脏器黄染,对新生儿黄疸及时进行有效处理,可明显将严重高胆红素血症、胆红素脑病发生率降低,具有重要的临床意义［1］。本研究分析新生儿黄疸的诊治及其相关问题,以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2020 年1～12 月收治的60 例新生儿黄疸患儿,随机分为观察组与对照组,各30 例。观察组男20 例、女10 例,25 例足月儿、5 例早产儿；平均体重(3312.55±200.15)g。对照组男21 例、女9 例；24 例足月儿、6 例早产儿；平均体重(3312.00±200.72)g。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组实施茵栀黄、蓝光照射治疗,口服茵栀黄3.3 ml/次,用药3 次/d,在蓝光箱内放置患儿,对患儿下体、眼、肛门等部位进行遮盖,光照8 h/次,治疗1～2 次/d,为患儿按时翻身,注意并预防患儿发生并发症,及时处理。

观察组实施茵栀黄、蓝光照射、苯巴比妥和培菲康治疗,茵栀黄、蓝光照射方法剂量同对照组,分次口服苯巴比妥,根据患儿体重,合理选择剂量,范围5～8 mg/kg；培菲康0.5 mg/次,用药3 次/d,利用温水冲服药粉。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组优良率。判定标准：黄染基本消失,血清总胆红素下降至10 mg/dl,判定优；明显缓解黄染,血清总胆红素下降11～13 mg/dl,判定良,其他情况,判定差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组治疗优良率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗优良率对比(n,%)

3 讨论

3.1 加强对疾病临床意义的关注 新生儿黄疸患儿多数预后良好,重型患儿可能发生胆红素脑病,可导致患儿出现脑瘫。新生儿黄疸容易预防,对于患儿家庭、医护人员来说,应加强对新生儿黄疸诊治的关注。

3.2 新生儿胆红素脑病再发生原因 在21 世纪,美国临床紧急情况依然包括急性胆红素脑病［2］,患儿急需处理。对再度发生新生儿胆红素脑病原因进行临床研究：①忘记足月儿胆红素水平以时龄为单位；②出生36 h 内新生儿离开医院；③未正确认知肉眼判断黄疸的准确性不高问题［3］；④对黄疸患儿高危因素没有正确分析以及评估,没有恰当反应家庭所关注的喂养困难、黄疸、行为变化。

3.3 高胆红素血症、新生儿黄疸定义演变 儿科学教科书在1995 年对新生儿黄疸进行定义,主要临床表现是巩膜、皮肤、黏膜黄染,在定义中,血中胆红素参考范围没有确定。2007 年国外提出黄疸是因为胆红素排除障碍或者胆红素产生障碍,患儿发生皮肤黄染、巩膜黄染［4］,患儿血清胆红素浓度＞85.5 μmol/L。2008 年,国内外教科书对其定义基本一致,新生儿血中胆红素＞85.5～119.7 μmol/L,肉眼可见黄疸。由上可知,新生儿黄疸属于临床诊断名称,新生儿高胆红素血症属于实验室诊断名称。以上两种名称对于新生儿来说,属于同一病理、生理,表述不同但是本质相同。对血清胆红素浓度进行临床研究［5］,存在种族差异、地理差异以及个体差异,对新生儿高胆红素血症定义,重型患儿血清胆红素水平在340 μmol/L,极重型患儿血清胆红素水平在428 μmol/L 或者513 μmol/L。3.4 新生儿黄疸传统分类的优劣 新生儿黄疸在传统分类上分为高胆红素血症、生理性黄疸,后者考虑为良性,从病因学进行分析,属于非病理性,对前者进行研究,起因是病理性,或者病情严重到需要进一步评估干预,称为病理性黄疸。换言之,传统意义上,新生儿黄疸包括病理性黄疸以及生理性黄疸。分析定义,在本质上,高胆红素血症以及新生儿黄疸是同义词［6］,若将新生儿生理性黄疸称为高胆红素血症,将新生儿生理性黄疸排除之外,这一理念矛盾。定义高胆红素血症以及新生儿黄疸,是同质,在分类上,是同级,从传统分类上,将上一级别新生儿黄疸(高胆红素血症)与下一级别病理性黄疸,在临床上放在同一分级水平上,常理违反［7］。1994 年及2004 年,美国儿科学会(AAP)制定新生儿黄疸处理指南,2009 年更新指南,采用“新生儿高胆红素血症”、“新生儿黄疸”。国内现行教科书对生理性黄疸血清总胆红素最高峰值上限值进行规定,足月儿在221 μmol/L 以下,早产儿在257 μmol/L 以下,一般而言,血清总胆红素最高峰值超过一定限度,新生儿脑损害危险性越大。部分学者提及“低胆红素核黄疸”概念。

从循证医学角度进行分析,胆红素脑病新生儿血清总胆红素最高峰值＞342 μmol/L,单独根据血清总胆红素最高峰值水平,对远期后果进行预测,不合适,可导致矛盾结果发生。多数情况下,解释胆红素脑病必要条件是高胆红素血症,不属于充分条件,解释胆红素脑病高危因素过程中,涉及胆红素结合清蛋白,涉及暴露于胆红素持续时间。

综合以上,新生儿黄疸继续沿用传统分类方法,可分为病理性、生理性黄疸,缺乏支撑依据。

3.5 新生儿黄疸原因 对新生儿黄疸原因进行临床研究,可对患儿病情进行明确诊断,从胆红素代谢途径进行分析,具体如下［8］：①增加胆红素生成。涉及细胞膜异常、同族免疫性溶血、红细胞增多症、血管外溶血、感染。②有效连接胆红素,转运不足。涉及药物影响、清蛋白含量不足。③肝脏结合以及分泌胆红素不足。涉及严重缺氧、新生儿肝炎、先天性内分泌缺陷病、先天性代谢缺陷病、胆管阻塞、Gilber 综合征、Crifler Najjar 综合征等。④肝循环会增加胆红素重吸收。涉及胎粪排出延迟、母乳性黄疸。

3.6 新生儿黄疸如何处理 为了减少严重胆红素脑病、高胆红素血症的发生,临床进行了相关研究。对于严重胆红素脑病、高胆红素血症患儿来说,应适当监护以及监测、干预,可将疾病进展遏制,或者避免疾病发生,实用办法是对黄疸干预值进行确定,若血清总胆红素最高峰值大于干预值［9］,应开展特异性治疗干预,可取得理想应用效果。在处理新生儿黄疸患儿过程中,可以参考《新生儿黄疸干预推荐方案》。对于临床医师来说,应正确认知相关知识,例如新生儿出生后血脑脊液屏障发育过程有动态性特点,胆红素水平过程也有动态发育发热,对于新生儿来说,日龄越小、胎龄越小,出生体质量则越低,血清总胆红素最高峰值超过一定限度,会越大程度损害新生儿脑损害。若存在急性胆红素脑病、高胆红素血症高危因素,应及时干预患儿,可发挥积极作用。

在处理新生儿黄疸过程中,临床医师应将以下措施采取［10-13］：①可将成功母乳喂养开展；②对新生儿高胆红素血症护理方案进行鉴定以及评估；③为出生24 h 内新生儿测定经皮胆红素以及血清总胆红素最高峰值；④认知黄疸程度容易出现误差,尤其是深肤色；⑤认知胆红素水平时,应按照出生后时龄来判断；⑥对于早产儿来说,采用母乳喂养,严重高胆红素血症容易发生,对于临床相关人群来说,应做好相关处理工作,同时严密监测；⑦出院前,应做好相关工作,对严重高胆红素血症发生的危险因素进行系统评估并有效预防；⑧利用口头宣教以及书面宣教来提高新生儿父母对疾病的认知；⑨根据风险评估结果以及出院时间,为患儿实施随访；⑩若患儿有指征,立即开展换血治疗或者光疗。

在以上10 条措施上,首选支持母乳喂养。分析新生儿黄疸发生的原因,其中主要是母乳性黄疸,对于部分学者来说,认为在黄疸时终止母乳喂养的说法没有获得支持。母乳喂养不足,热量摄入不足,存在脱水情况,可导致黄疸严重程度增加。对于接近足月儿或者健康足月儿来说,应开展有效母乳喂养,相应增加哺育频率,可促进新生儿有效排出肠内胎便,明显减少严重高胆红素血症情况,临床医师在新生儿出生前几天鼓励母亲对孩子进行喂养,8～12 次/d,若患儿母乳喂养期间无脱水,应额外补充葡萄糖以及水分,在消退黄疸方面,没有益处。

在严重高胆红素血症风险评价过程中,应测定经皮胆红素、血清总胆红素最高峰值,两者紧密相关,测定经皮胆红素,对于新生儿来说,可对胆红素水平是否有临床意义进行初步判断,若筛查结果提示有意义,临床实验室应测定血清总胆红素最高峰值。从产科出院之前,对血清总胆红素最高峰值进行按时龄测定,可对新生儿是否发展成为有临床意义的高胆红素血症严重程度进行预测,将新生儿出院前系统评估做好,十分重要。治疗期间,应重视处理新生儿溶血病处理。新生儿溶血病发生,可将胆红素导致的中枢神经系统损伤风险明显增加,临床没有阐述发生机制,在治疗这一疾病患儿过程中,应静脉输注丙种球蛋白,可将换血例数有效减少,可明显缩短患儿住院时间、光疗时间,临床值得推广。

综上所述,新生儿黄疸的诊治方法选择茵栀黄、蓝光照射、苯巴比妥和培菲康治疗,效果理想。