“医院-社区-家庭”三位一体延续性护理模式在社区糖尿病患者中的应用效果观察

黄旭娟，熊志琴，刘苑玲，彭秋平

（中国科学院大学深圳医院新坡头社康中心 广东 深圳 518106）

随着人口老龄化的加速和居民生活水平的提高，糖尿病患病率呈快速增长趋势。糖尿病具有病程长、并发症多、病死率高等特点。在我国，糖尿病人数位居全球首位，约为1.096 亿，是一种常见的慢性非传染性疾病[1]。据报道，我国糖尿病成人患者的寿命比未患糖尿病者平均减少9 年。糖尿病及其并发症已造成严重的医疗负担，且威胁人类的健康[2]。目前，糖尿病治疗是世界上的难题，且仍不能根治。急性期或者发生并发症后，通常需进入院治疗，待病情平稳后转回到家中维持照护，而多数患者回归社会和家庭后自我管理会明显松懈，后续治疗效果无法得到保证。有调查显示[3-4]，糖尿病患者出院后再入院率为26.3%，其中非计划性再入院的患者高达87.2%。因此，建立糖尿病患者的出院后延续护理管理十分必要，传统延续护理内容包括电话随访、家庭探视、门诊复诊等。而随着现代信息化的发展，糖尿病的管理有了新的突破，微信等网络平台应用于糖尿病延续性护理方面正受重视。传统以电话和家庭访视最为常见，但患者多为被动地接受健康指导信息，效果欠佳。而“医院-社区-家庭”随访模式为针对慢性病程患者的随访方法，为“无缝隙治疗和护理”理念下形成的延续护理模式由医院延伸至社区和家庭，在不同地点、不同层面上提供具有一致水准连续性不间断护理[5]，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

将我院各家社区健康服务中心2018 年1 月—2020 年10 月收治的292例糖尿病患者，随机数字表法分为对照组和试验组，每组各146例。对照组男性82例，女性64例，年龄35～94 岁，平均年龄（58.3±2.6）岁，病程1.5～12.4 年，平均（4.1±0.3）年；试验组男性80例，女性66例，年龄34～99 岁，平均年龄（57.5±2.9）岁，病程1.1～12.9 年，平均（3.7±0.4）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合糖尿病诊断标准（主要为2 型糖尿病）；②患者一般情况资料完整；③可配合本研究的研究调查方法。排除标准：①不符合糖尿病诊断标准；②既往其他急慢性病病史；③精神障碍、认知功能减退、恶性肿瘤等无法配合本次干预者。

1.2 方法

对照组常规出院护理：出院指导，对药物使用的重要性进行强调，对患者发放复查时间表，嘱其病情变化随诊；相关研究指出[5]，对糖尿病延续性护理利用网络等综合信息服务云平台、及居家护理需求的设计与研究，再制定计划、建立微信信息平台和登记患者的相关信息等，通过联系社区健康服务中心的医护人员进行与患者信息进行交换。试验组以“医院-社区-家庭”延续护理模式：①成立小组：本健康站副主任医师、护士长各1 名，护士2 名。②构建沟通平台：指导患者出院后进入微信信息平台，定期进行知识指导与在线答疑。③家庭访视：社区健康服务中心的医护人员1 次/月家庭访视，对于微信平台异常患者，可以与其沟通后即刻进行访视，并在访视过程中，保障家庭主要照顾成员在场进行指导，并及时与医院、社区做好沟通。

1.3 观察指标

对比两组患者随访期间对指导的依从性，随访前、后血糖水平，随访期间糖尿病并发症发生率与再次入院率。随访期间对指导的依从性判断：主要为对康复锻炼、饮食、健康生活、复诊、用药依从性情况进行判断。血糖与餐后血糖采取全自动生化仪检测[6]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 版本软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者随访期间对指导的依从性比较

试验组患者对康复锻炼、饮食、健康生活、复诊及用药依从性均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者随访期间对指导的依从性比较[n（%）]

2.2 两组患者随访前后血糖水平比较

随访前两组患者空腹血糖、餐后2 h 血糖水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），随访后两组空腹血糖、餐后2 h 血糖水平较前明显降低，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者随访前后血糖水平比较（,mmol/L）

表2 两组患者随访前后血糖水平比较（,mmol/L）

2.3 两组患者随访期间糖尿病并发症发生率与再次入院率比较

试验组患者随访期间糖尿病并发症发生率、再次入院率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组随访期间并发症发生率与再次入院率比较[n（%）]

3.讨论

随着人们生活水平提高，糖尿病作为高患病率的慢性终身性疾病，目前还无法完全治愈，长时间的治疗与护理将伴随着患者的终身。而患者由于健康意识的参差不齐，很难做到出院后仍然具有较高的用药与健康生活的依从性。而常规出院护理仅对患者的用药、随访时间进行指导，无法保障患者可以全部的接收并做到。且由于目前的医疗保健系统的资金相对较为匮乏、规模不一和综合信息系统缺乏等因素制约，以及延续性护理现今的发展并不成熟等综合原因的影响下，使得出院后难以得到合理有效的指导与护理，使得高质量护理难以实现，由此延续性护理应运而生[5]。而早期的延续性护理，仅指对患者实施家庭访视，因为访视时间间隔因护理人员的缺乏而相对耗时较长，加之浪费人力资源和时间，交通不方便的地区也难以深入。因此在实施效果上往往欠佳。而如果能将其延伸到患者的家庭及所管辖的社区，将会获得事半功倍的效果。由医院社区健康服务中心的专业护理团队，为社区提供技术指导和支持。一方面，社区医护人员通过来复诊或访视，修正健康管理中不合理情况，帮助及时调整护理计划[7]。另一方面，家庭照护者及时对患者进行评估、制定计划、监督和心理干预，落实计划，以获得专业指导和帮助，其养成健康的生活方式及行为，最终达到有效控制血糖。本文结果显示，试验组患者对康复锻炼、饮食、健康生活、复诊率、用药依从性均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；访前两组患者空腹血糖、餐后2 h 血糖水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），随访后两组空腹血糖、餐后2 h 血糖水平较前明显降低，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；验组患者随访期间糖尿病并发症发生率、再次入院率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在糖尿病患者出院后，实施以“医院-社区-家庭”延续性护理模式，可有效的提升患者对复锻炼、饮食、健康生活、复诊、用药的依从性等方面的认知，进而获得较低且平稳的血糖水平，效果理想。