静脉用药调配中心营养液配置不合理处方分析

兰 崛，陈 添

（重庆医科大学附属儿童医院药学部，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室 重庆 400014）

静脉药物配置中心（以下简称为静配中心）指的是医疗机构中医学部门结合医生处方或者用药医嘱，经药师对处方进行审核后，由专业的药学技术人员以无菌操作要求，于洁净的环境下配置静脉用药，如抗肿瘤药物、全肠外营养液及抗菌药等[1]。全肠外营养液通过将机体所需营养要素按照比例混合于营养袋内，经外周或者中心静脉插管输入方式，将营养液输入至机体内，从而使得危重症、超高代谢或者无法进食患者的机体能够维持一般的营养状态，对纠正患者体内负氮平衡、加快伤口愈合及提升患者存活率起着积极意义[2]。然而由于全肠外营养液中所含成分较多，再加上患者间存在较大个体差异，故而在实际应用中，需结合患者病情发展与具体情况，合理进行调整[3]。本研究目的是为了分析不合理营养液处方情况，对其进行分析与总结，以期能为临床合理应用药物，规范及提高对全肠营养液的使用有效性及安全性，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—12 月本院静脉用药调配中心住院医嘱中54 808 份营养液医嘱处方。

1.2 方法

对所有医嘱实施登记与分类处理后，并查阅相关文献后，统计药品用药剂量、药物用药剂量、药物相互作用及药品有效浓度等，对不合理用药情况展开分析与总结，观察指标包括各个季度不合理医嘱占比情况与不合理用药情况。

2.结果

2.1 分析各个季度营养液处方不合理医嘱发生情况

第一季度不合理医嘱发生例数为301例，占比36.75%；第二季度197例，占比24.05%；第三季度182例，占比22.22%；第四季度139例，占比16.97%，见表1。

表1 819 份不合理营养液医嘱处方在各季度构成情况

2.2 分析不合理用药情况

在54 808 份营养液医嘱处方中，不合理医嘱共有819 份，占比1.50%；不合理处方类型主要包括药物配伍、组分配比、浓度、用法用量及其他，见表2。

表2 819 份不合理营养液医嘱处方不合理类型构成情况

3.讨论

肠外营养指的是经外肠道以外途径，向患者体内供给营养物质，临床将患者机体必需或非必需的氨基酸、微量元素、维生素、碳水化合物、脂肪等营养物质，经胃肠外途径提供的过程称作全肠外营养[4]。肠外营养液的组成成分较为复杂，其成分主要包括脂肪乳注射液、葡萄糖注射液、复方氨基酸注射液、复合维生素及复合微量元素等药物，经混合后营养液的理化性质十分复杂，再加上与静脉用药间有着相互作用，会对肠外营养液稳定性造成影响。与此同时，在输注肠外营养液时，所需时间较长，通常在24 h 左右，上述影响因素易使得肠外营养液出现理化反应，改变其稳定性与理化特性，从外观上可见表现主要有混合液出现变色、沉淀及混浊等现象，可对临床静脉安全用药造成影响[5]。一旦药物在机体吸收代谢期间，受到肠外营养液对其的影响而出现改变，不仅会对药物疗效造成影响，甚至还会引发患者出现一些不良反应。故而，强化对医院静配中心药师的管理，工作，进一步提升其审核力度，对确保患者用药安全性显得至关重要。本研究中，通过分析导致营养液不合理处方发生的因素，结果发现主要与以下5 点有关：（1）药物配伍存在不合理：主要指的是在混合药物间有物理方面或者化学方面配伍禁忌存在，比如维生素C 和多种微量元素注射液（Ⅱ），其中前者很容易被氧化，而后者中含铬、铁、铜、硒、锰、碘等多种元素，将二者混合后，很容易造成多种微量元素注射液（Ⅱ）发生变色，故而在临床应用中，需避免同时对2 种药物进行使用；如含钙制剂类药物（氯化钙、葡萄糖酸钙）和维生素C 相混合，由于维生素C 具备不稳定特点，经降解为草酸后会与钙离子相结合，进而形成一种不溶性微粒，故而不可共同使用；如氯化钾、浓氯化钠等强电解质制剂，会对脂肪乳稳定性造成影响，强电解质中的阳离子，特别是多价金属离子会使得脂肪乳稳定性下降，并且价位越高则浓度越高，对于脂肪乳的稳定性破坏越大。（2）药物组分配比存在不合理：主要包括热氮比、糖脂化存在不合理，或单独应用鱼油制剂或者占比过高等。通常情况下，糖脂比应当在7:3～6:4，若患者为肿瘤恶质病或者呼吸系统疾病，可为1:1，然而在任何情况下，对于脂肪乳的供能需＜60%。而热氮比指的是蛋白热量和氮量占比，在肠外营养液中指的是葡萄糖或者脂肪乳所提供热量和氮质量之间的比值，若热氮比应用合理，可有效维持患者机体正氮处于平衡状态，若过高则会导致机体代谢负担加重，进而增加患者出现代谢综合征风险[6]。热氮比的参考值通常为100:1～200:1，在出现热氮比过低医嘱中，是由于肠外营养液内所使用的氨基酸量不足，或者所选氨基酸的浓度较低所致[7]。（3）药物浓度存在不合理：主要包括氯化钾的浓度过高，如一价或者二价的阳离子浓度较高、氨基酸浓度或葡萄糖注射液等存在不合理，通常情况下，糖浓度最大不可超过15%，浓度为10%的氯化钾浓度外周静脉不大于3%，中心静脉则不可大于6%，且经外周静脉给药时，渗透压应小于900，中心静脉则应小于1 200。在脂肪乳稳定性影响因素中，最常见的因素是电解质离子，脂肪乳主要经电位屏障来维持稳定性，其乳粒表面有大量负电荷存在，通过分电荷排斥作用来维持脂肪乳的稳定性。若阳离子的浓度过高，则会对脂肪乳稳定性造成影响，当达至一定浓度后，还有可能出现“破乳”现象，故而从稳定性方面考虑，对于价位为一价的阳离子，如钠离子、钾离子等，浓度需＜150 mmol/L；对于价位为二价的阳离子，如镁、钙离子，浓度应＜5.0 mmol/L[8]，特别是在所加营养液内存在钙钠酶葡萄糖注射液等复方电解质注射液，需重视此制剂所含离子浓度。（4）药物用法用量存在不合理：在营养液内加入了一些性质不稳定药物，或者未经考证能够加入的药物，都有可能造成肠外营养液稳定性发生变化，增加微粒或引入新外源性微粒，不仅无法充分发挥出药物原有疗效，甚至还会加大营养液使用风险；另外，对于药物的于用量超出说明书相关规定，不仅会增加患者发生不良反应风险，同时还会导致医疗资源浪费。（5）其他：主要指的是营养液总液体量高于肠外营养液最大容量，或所调配营养药物未充分组合及药物规格应用不合理等[9]。

为了能够降低不合理营养液配置情况发生，需做到以下3 点：（1）强化药师作用：与临床医师相比，药师具备丰富药物信息及药代药动学知识，其善于分析与判断药物配伍相容性与药物稳定性，可合理设计出详细给药方案，如输注顺序、速度及给药时间等，故而药师可参与到临床治疗中，对处方用药情况进行监察，一旦发现有不合理用药事件发生，及时协助医师进行查找，并对不合理用药因素展开分析，提出潜在危险性，主动和医师进行商讨，以此来解决处方中所存在的用药问题。（2）强化科室医师间沟通力度：在审计期间发现同种错误会多次、反复发生，这主要与两种因素有关，一种是医师长期用药习惯，而另一种则是医师对于药品信息缺乏了解所致，可通过药师下科室参与到科室病例讨论及查房等工作中，做好信息维护工作；也可通过医师、药师与护士间相互学习、相互交流方式，提高医务人员对于药学知识的了解，掌握药物配伍方法。（3）强化专业培训力度与学习力度，大多数患者用药处方是合理、正确的，这表明大部分医师是根据医院药品说明书与处方集开具医嘱，但也有少数处方有不合理用药现象存在，这主要是由于临床医师对于药物知识缺乏了解，不了解药物配伍禁忌、理化性质及药代动力学等，因此医院应多组织专业知识的培训工作，进一步提升临床医师的治疗水平，以此来减少不合理用药事件发生[10]。

综上所述，对于营养液不合理配置中所存在的问题，可通过药师审方等方式来纠正，从而有效提升临床用药安全性与合理性。