进展性案例结合站点式培训在胸外科实习护生能力培养中的应用

任志玲，黄惠桥，陈 湘，姚 佳，梁 榕

（广西医科大学第二附属医院，广西 南宁 530007）

案例教学是临床教学重要且常用的手段[1]，与传统的填鸭式教学不同，案例教学基于丰富的临床案例，以问题为导向，通过师生之间、护生之间的互动、讨论，激发护生学习兴趣，提高学习效率，巩固专科理论知识，培养批判性思维，提高实践能力。但临床教学使用的案例常为静态的单一情景现病史[2]，不能展现完整的护理流程，对临床思维的培养较局限。进展性案例是案例教学不断发展的产物，具有多情景动态变化、病情持续发展的特点，可以更好地培养护生综合实践能力[3]。站点式培训是依据结构化临床考试发展而来的培训方式，站点之间以标准化病人的病情变化作为衔接，能够提高护生案例分析和处理能力，从而达到提高临床综合技能的目的。本研究将进展性案例与站点式培训相结合并应用于胸外科护生实习教学，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用类实验性研究方法，选取2019—2020年我院胸外科实习护生为研究对象。纳入标准：（1）参加全国统一高考普招的护理学专业学生；（2）完成学校规定的理论课程学习并考核合格；（3）轮转时间为 4 周；（4）自愿参与本研究。排除标准：（1）进修护士，见习护生；（2）实习时间＜5个月。脱落标准：转院实习或因个人原因中途退出研究。按入科时间进行分组，2019年实习护生为对照组，2020年实习护生为观察组，两组各86人。对照组：男 5人（5.8%），女 81人（94.2%）；年龄 18～22岁，平均（20.48±0.99）岁；本科48人（55.8%），大专38人（44.2%）。观察组：男 7人（8.1%），女 79人（91.9%）；年龄 18～22岁，平均（20.29±0.94）岁；本科45人（52.3%），大专41人（47.7%）。两组入科前综合成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组 采用传统带教模式，7人为一组进入胸外科进行临床实习，入科第一天由科室总带教统一进行入科宣教，之后由具有带教资质的临床带教教师根据教学计划“一对一”带教，学习常规护理、核心制度、专科护理知识及操作技能，科室定期组织集体授课，理论课采用传统的面对面讲授法，操作训练采用示教法。实习最后一周进行出科理论考试及操作考核。

1.2.2 观察组（1）成立科室培训小组。小组成员为科室医生2人、护士长及所有具有临床带教资质的带教教师，共10人。护士长为组长，组织成员开展案例编写工作。定期对参加案例编写的成员进行统一培训，培训内容包括案例编写格式、培训站点案例设置、培训及考核方法。

（2）案例编写。编写前通过检索知网、万方、维普网、Pubmed等中外文献数据库，制定案例编写标准。案例结构包括：①编号；②名称；③案例背景；④现病史及主要护理问题；⑤进展案例（并发症或病情恶化）及主要护理问题；⑥案例解析（护理问题解析、疾病相关知识、专科知识及最新研究进展）；⑦参考文献。素材均来自科室临床病例，包括胸外科常见疾病，如肺癌、食管癌、气胸、脓胸等常见病。

（3）案例质量控制。案例编写完成后，邀请院内临床及护理专家进行审核，根据专家提出的意见进行修订，作为科室教学案例库资源，定期开展小组讨论，增加新案例，保证案例教学内容与临床同步。

（4）培训方法。培训前，教师将疾病基本理论知识，如病因病理、临床表现、实验室检查、治疗手段等，制作成微课上传护生微信群，护生利用碎片化时间预习。为还原真实临床场景，培训地点设在病房，由经过培训的临床带教教师担任标准化病人。培训站点设置及教学过程：站点1：根据现病史进行设置，教师根据案例中患者病情以及医嘱进行护理操作，如静脉输液、中心吸氧、心电监护、胃肠减压等，培训重点为临床护理基本操作。站点2：标准化病人根据病情变化模拟相应临床反应，教师判断病情后迅速采取护理措施，并以SBAR沟通模式向医生汇报病情，配合医生进行救治。站点3：护生以小组讨论的形式分别就站点1和站点2的案例提出护理问题及护理措施，最后由教师点评、总结，提供案例相关参考文献以便护生课后巩固学习，培训每周一次。

1.3 教学效果评价

1.3.1 理论考试及操作考核（1）理论考试：内容来自《外科学》《外科护理学》和《临床护理三基试题》，通过问卷星进行闭卷考试，满分为100分，两组护生理论考试为同一试卷。（2）操作考核：采取基于标准化病人的情景模拟考核，由经过培训的教师担任标准化病人，以进展性案例为主线，进行站点式考核。站点1重点考核临床基本护理操作，以《55项临床护理技术操作标准评分》为评分标准，满分为100分；站点2重点考核护生对患者病情变化的临床应变能力，以我院设计的改良Mini-CEX评估量表[4]评分，包括7个考核项目（护理评估、病情观察、人文关怀、护理问题、护理措施、护患沟通、护理效果），满分为100分；站点3重点考核临床检验结果判读，满分为10分。各站点得分由3名科室带教教师评分后取平均分，综合得分=站点1得分（60%）+站点2得分（30%）+站点3（实际得分）。得分越高，表明护生理论及操作掌握得越好。

1.3.2 中文版批判性思维能力测量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV） 该量表由彭美慈等[5]编制，共70个条目，分为7个维度，各维度均由10个条目组成，采用Likert 6级评分法，从“非常不赞同”至“非常赞同”分别计1～6分。维度得分≥40分，表示在该维度表现良好；量表总分≥280分，表示批判性思维处于较高水平。该量表在王喜艳等[6]的研究中具有良好的信效度，本研究中的Cronbach's系数为0.819。

1.3.3 自主学习能力评价量表 该量表由张喜琰[7]编制，共30个条目，分为4个维度，采用Likert 5级评分法，从“完全符合”至“完全不符合”分别计5～1分，满分为150分，得分越高，表示自主学习能力越强。该量表在师广惠等[8]的研究中具有良好的信效度，本研究中的Cronbach's系数为0.834。

1.4 统计学处理

研究采用Excel电子表格双人录入数据并核对，导入SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料采用（±s）描述，两组实习前后数据对比采用独立样本t检验，自身前后对比采用配对样本t检验；计数资料采用频数及构成比描述，行χ2检验。检验水准α=0.05，当P＜0.05时，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论考试及操作考核成绩比较（见表1）

表1 两组成绩比较（±s，分）

表1 两组成绩比较（±s，分）

注：*表示自身前后对比，P＜0.05

组别实习后实习前n 操作考核理论考试 操作考核对照组观察组理论考试86 86 t值P 77.57±4.57 76.56±4.86 1.405＞0.05 70.41±4.57 70.80±6.58-0.458＞0.05 84.63±4.85*90.09±5.42*-6.964＜0.01 78.88±4.66*86.35±4.35*-10.863＜0.01

2.2 两组批判性思维比较（见表2）

表2 两组批判性思维能力测量表得分比较（±s，分）

表2 两组批判性思维能力测量表得分比较（±s，分）

组别 寻找真相35.85±5.25 37.33±6.84-1.586＞0.05开放思想 分析能力对照组观察组t值P 40.69±6.49 44.36±5.89-3.883＜0.01 39.10±5.96 42.44±5.08-3.946＜0.01系统化能力39.11±4.73 40.14±5.26-1.341＞0.01批判性思维的自信心38.26±4.24 42.27±3.94-6.418＜0.01求知欲44.89±4.34 45.21±5.43-0.419＞0.05认知成熟度37.29±5.92 39.33±6.28-2.186＜0.05总分275.21±14.99 291.08±17.95-6.293＜0.01

2.3 两组自主学习能力比较（见表3）

表3 两组自主学习能力评价量表得分比较（±s，分）

表3 两组自主学习能力评价量表得分比较（±s，分）

组别 学习合作能力20.52±1.61 22.19±2.00-5.994＜0.01自我管理能力对照组观察组t值P学习动机28.27±2.80 31.22±3.52-6.075＜0.01 41.34±4.18 43.12±4.44-2.702＜0.01信息素质22.19±2.32 25.17±2.63-7.895＜0.01总分112.31±5.51 121.70±7.17-9.916＜0.01

3 讨论

3.1 进展性案例结合站点式培训可提高护生理论考试与操作考核成绩

本研究结果显示，两组实习结束时理论考试与操作考核成绩均有所提高，其中观察组提升更为明显（P＜0.05），说明进展性案例结合站点式培训可有效提高护生成绩。有别于护理教材中常见的以现病史为主的单一病情案例，教师根据科室疾病特点围绕整体护理理念编写的进展性案例，能更加真实地展现患者病情变化全过程[2]，激发护生运用所学知识发现问题、解决问题，进行病情预测并再次发现与解决问题，护生在对整个病情变化的思考过程中，加深了对理论知识的掌握。多项研究显示[3]，利用进展性案例教学能有效提高护生综合成绩。进展性案例与站点式培训相结合可展示患者病情的复杂性，高度还原临床真实场景，护生在学习过程中要根据病情变化做出判断，采取相应护理措施，理解所采取护理操作的目的和意义，激发学习热情，在平时跟班实习过程中会更加注重各项护理操作的规范性，更好地掌握理论知识及操作技能。

3.2 进展性案例结合站点式培训可提升护生批判性思维能力

本研究结果显示，实习结束时观察组护生的批判性思维能力测量表总分明显高于对照组（P＜0.01）。研究显示，批判性思维有助于护理人员对患者病情做出准确判断及预测，从而采取有效护理措施。然而，在全国高等医学院校临床技能竞赛中我们看到，临床思维是竞赛中的难点及失分点，尽管赛前进行了充分练习，但结果仍不容乐观[9]。临床实习是培养护生批判性思维的重要阶段，传统带教模式多为知识的单向灌输，教学效果不佳[10]。分析原因可能是，病情是动态变化的，护生不仅要对此刻患者病情做出护理诊断，提出护理措施，还要将所学知识综合运用，对病情发展做出预测和判断，该过程使护生分析问题能力得到了锻炼，激发了护生学习兴趣，培养了独立思考能力，提升了批判性思维能力。寻找真相的定义为：对寻找知识抱着真诚和客观的态度，若找出的答案与个人原有的观点不符，甚至与个人信念背道而驰，或影响自身利益也在所不辞。系统化能力指有组织、有目标地去处理问题。求知欲是指对知识的好奇和热情，并尝试学习和理解，即使这些知识的使用价值并不直接体现。

3.3 进展性案例结合站点式培训可提升护生自主学习能力

本研究结果显示，观察组自主学习能力评价量表总分及各维度得分均高于对照组（P＜0.01），说明进展性案例结合站点式培训可提升护生自主学习能力。研究发现[11]，传统的医学教育手段多为书本结合多媒体的灌输式授课，教学案例陈旧、知识更新缓慢，缺乏师生互动，无法呈现临床真实场景，大大影响了护生的学习兴趣及主动性。随着医疗技术的不断发展，打造优秀护理团队离不开终身学习，而自主学习能力是实现终身学习的重要保障[12]。本研究利用进展性案例，教学过程中学生根据病情进展综合运用所学知识，激发学习兴趣，提高自主学习能力；站点式培训将技能培训与理论学习相结合，区别于传统的单一项目的临床操作培训，复杂的病情变化以及相应的护理措施具有挑战性，激发了护生学习欲望，护生课后跟随带教教师临床实习会更加注重观察和反思每一项护理操作的目的及意义，可提高学习效果。

4 结语

进展性案例的运用促使护生将所学理论知识综合应用，与站点式培训相结合，为护生的学习打造了逼真的临床真实场景，提升了护生批判性思维及自主学习能力。综上所述，进展性案例结合站点式培训可有效提高实习护生的理论考试及操作考核成绩，激发护生学习兴趣，培养与提升护生批判性思维及自主学习能力，可为护生适应临床复杂多变的护理工作环境打下良好基础。