长期护理保险社商合作立法探究——以北京市海淀区为主要研究对象

彭競莹

（中国政法大学 北京 100088）

一、长期护理保险试点综述

（一）试点办法概况

北京市海淀区系较为典型的试点代表城市，以“管办分离”为原则制定长期护理保险政策，在实践过程中实现了“社保搭台，商保竞技”的市场化运作模式[1]。这使得商业保险公司在长期护理保险制度中具有较大灵活性与管理权，激发了市场主体活力。笔者认同这一社商合作的管理办法，并认为需将其纳入我国长期护理保险制度立法之中，但存在部分规定需要修改及部分细则需要明确。

具体而言，《海淀区居家养老失能护理互助保险实施细则（试行）》在社商合作方面，一方面规定了商业保险公司负责的具体内容，同时明确系政府与商业保险公司签订协议，以及参与的商业保险公司需具备合法资质，“长期护理互助保险费收支的经办机构为协议约定的具有合法资质的商业保险公司（保险经办机构）。”由此可见，北京市海淀区的试点办法给予商业保险公司较大权利，权利既可激发各商业保险公司竞标及运营的动力，亦需加强管理与监督，保证长期护理保险制度的平稳运行，同时实现其利民、保障基本医疗及看护服务实现的宗旨。

（二）存在问题分析

以当下北京市海淀区长期护理保险制度试点为例，仍有较多问题亟待解决。

一方面，该试点的长期护理保险政策未克服商业保险中常见的市场失灵现象。北京市海淀区试点的三种商业保险中，中国人寿、国泰人寿、人保健康分别推出国寿康馨长护险、国泰康顺长护险和全无忧长护险。其中，国泰康顺长护险和全无忧长护险的投保年龄限制分别为18 周岁至55 周岁和18 周岁至59 周岁，60 周岁以上老人作为长期护理服务主要需求群体被排除在投保人员外[2]。商业保险公司作为市场主体，若缺失立法规制，难以对其肩负保障社会基本医疗与看护服务的社会责任有所期待。本质是为了追逐利益，对于相较的青年及中年人，60 周岁及以上的人群发生医疗与看护服务的几率较高，投资风险大，故这一群体被具有趋利性的商业保险公司以高额的费用几乎排除在了长期护理保险制度之外。这一试点结果与试点目的背道而驰，无法根本实现关爱弱势群体、社会保障的作用，此结果体现出试点制度具有较为不完备之处，亟需立法加以规制。

二是该试点制度缴费率过高而参保率较低。社会保险与商业保险之缴费率存在较大差异，前者以基本保障为主，主要目的是完善社会的基本保障体系，实现“老有所依、病有所养”，是建成现代化社会和社会主义现代化强国的重要指标，故其保费较低，保障水平仅能达到基本水平；而商业保险以逐利为根本目的，系供具有一定生活水准、寻求更高水平保障的人群所购买的，故其保费较高，往往带来更高水平的保障。长期护理保险制度是我国社会保险的组成部分，由商业保险公司负责经办工作，是一次较大的创新与尝试，具有诸多优势，但这并不意味着长期护理保险制度系归属于商业保险，其仍为社会保险的一部分， 目的是实现社会弱势群体的基本医疗和看护服务保障，具有社会保障的职能。故针对此问题，应立法明确参保人员的范围、缴费率以及保障水平，实现长期护理保险制度长效发展。

二、长期护理保险立法及社商合作的必要性分析

（一）长护险立法必要性

长期护理保险作为我国社会保险的组成部分，在保障弱势群体特别是老年人群体上具有重大的意义：是我国积极应对人口老龄化的重要措施。长期护理保险制度的长效发展，可在我国建立政府、市场、社会和个人广泛参与的养老事业发展机制，促进养老服务业健康有序发展，让居家老人等人群在丧失独立生活能力时，接受生活照料、护理康复和精神照料等基本照料服务，以提高生活质量，减轻各方经济负担，维护社会和谐，保障民生，研究建立失能人群长期护理服务基本保障机制[3]。在试点阶段，各地区已取得了较大的成果以及丰富经验，将长期护理保险制度单独立法，针对试点暴露的部分问题进行立法论上的补充，结合比较法补充完善，最终在我国建立起较为完善的长期护理保险制度。

长期护理保险制度不同于其他社会保险制度。《中华人民共和国保险法》立法目的是规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，加强对保险业的监督管理，是保险领域的“总法”，并不适宜将长期护理保险这一具体保险规范归入其中。

《中华人民共和国社会保险法》规定了基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险等具体险种，但长期护理保险的特殊性在于其采取了社商合作的设立模式，商业保险公司扮演重要角色，占据主导地位。因此，对于商业保险公司的规制与监督、各负责主体的责任权限明确、筹资方式、给付方式等都需要条文予以明确规定。将其统一于一部法律，即将长期护理保险单独立法，可极大实现长期护理保险制度的整体性与统一性，亦可体现我国对于落实长期护理保险制度的重视程度，推进长期护理保险落实与发展。

同时，给予长期护理保险制度独立运作空间，有利于其健康稳定发展。如青岛市的长期护理保险制度，依附于现有的基本医疗保障制度，用医保基金支付护理服务的费用，但没有独立的筹资模式，因此其服务主体和支付范围都有一定的局限性。从长远来看，随着老龄化的加剧，失能、半失能人口将会增加，对长期护理保险的需求也将会增加。这就要求长期医疗护理保险能够承受更大的护理支付压力，而目前依靠医疗保险基金的模式必然无法承受[4]，从长期来看，并不利于长期护理保险基金健康稳定的发展。相对应的，将长期护理保险单独立法有利于在商业保险公司的规制与监督、服务机构和人员的权责明确、筹资方式、给付方式等层面上，促进长期护理保险的健康稳定持续发展。

（二）社商合作的必要性

商业保险公司的深入合作一方面可以激发市场主体的活力与积极性，间接提升商业公司的竞争力，促进我国长期护理保险制度落到实处并不断推进。为了更好地推动长期护理保险制度的发展，在现有的社会长期护理保险的基础上，加入商业性长期护理保险，故当下智能化、信息化、个性化的需要长期护理保险制度皆可满足[5]。社商合作可以利用商业保险公司在长期护理保险方面的丰富经验，缓解政府的实际管理困难，促进改革，完善长期护理服务市场的多元化供给机制，激发多主体活力，缓解长期护理市场的供需矛盾。

另一方面，政府官员利用职权在失能人员的评估、保障水平的确定等方面存在权钱交易的现象，该方面的一系列权限涉及较大数额的保险资金流动，较容易滋生腐败。而商业保险公司的加入，将政府的部分权力交由保险公司代为施行，则可以较大地避免腐败、贪污问题的发生。

三、比较法经验及我国试点三种模式检视

（一）国外长期护理保险经验借鉴

1.德国

德国的长期护理保险制度有良好的法律保护。1994年颁布的《护理保险法》是德国的基本社会法律之一，它确定了德国长期护理保险的框架体系。2008 年颁布的《护理保险发展法案》实际上是对《护理保险法》的修正。2014 年至2016 年，德国连续出台了三部《加强护理法案》以适应长期护理保险的发展变化，共同构成了德国长期护理保险的法律基础。长期护理保险制度系一种“福利模式”制度。参保范围系全民参保，即在德国境内具有德国国籍的人都应当参加长期护理保险。其筹资方式上系由参保人与单位分担，如果参保人失业或退休，由州政府代为缴纳其保费中应由单位缴纳的部分。同时，德国在给付方式上坚持混合支付的方式。值得一提的是，德国2008 年出台的《护理保险发展法案》中增加了护理休假制度，使每位员工可以休多达八个月的假期来照顾失能的家庭成员，假期期间，单位不必支付工资，但可以向各州申请最低生活保障[6]。

德国设置护理假制度体现出的价值观念系认为家庭成员可以更好地服务于老年人群等弱势群体，是最好的护理服务者。其对于中国的借鉴意义在于，其一，扩大长期护理保险的参保人员范围，有利于该保险的长久实施与稳定发展，“后代养老”成为长期护理保险具有可持续发展性的重要宗旨。其二，在筹资方式上，德国长期护理保险的保费系由参保人与单位分担，同文章对于中国长期护理保险的立法设计一致，并且文章对于失业人员的保费承担进一步细化，以防止失业人员过度依赖政府出资补贴而降低就业积极性。

但根据我国国情，德国长期护理保险制度不可取之处在于，一方面，规定所有具有德国国籍的人皆须投保，无疑加大了有未成年子女家庭的负担，在我国老龄化愈发严重的国情下，该规定将加重抚养子女成本，不利于我国“三孩政策”的贯彻执行，长远来看将对我国经济发展和现代化强国建设加大阻力。另一方面，德国长期护理保险给付方式包含现金给付，与之对应更是增加了护理假制度，如前文所述，在我国现阶段，现金给付的方式由于监管难、私密性强，极可能使福利最终难以落到弱势群体身上，另外若发生家庭矛盾，家庭照护将难以继续执行。同时，家庭成员未经专业培训，故经培训后的专业人员在看护知识、看护水平以及紧急情况应对方面远超于家庭成员。

2.日本

与德国“福利模式”不同，日本采取的是“社会化模式”。日本长期护理保险制度具有创新性的包括两方面：首先，日本在给付方式上只提供实物给付，排除了现金给付的方式，这与日本发达的介护业有密切关系，同时与日本女性团体强烈反对密不可分，她们不希望越来越多已婚女性回归家庭，加重女性负担，不利于男女平权；其二，随着日本老龄化和少子化问题的日益严重，日本社会各界认为，照顾残疾人和老年人不仅是家庭的责任，也是社会的责任，应该由全社会共同承担。因此，德国在购买保险资金时由个人和单位共同筹集资金，政府支付的费用很少，仅限于失业者，而且只支付单位支付的部分保费；而日本的长护险保费政府和被保险人共同出资，社会化趋势明显[7]。

日本长期护理保险制度对于我国的立法建设具有借鉴意义。对于仅提供实物给付，确能更好保证我国劳动力人口，提高就业率，稳定社会秩序。同时，我国也面临着老龄化问题，但我国的老龄化和少子化并不如日本严重与紧迫，故日本长期护理保险由政府和参保人共同出资，政府补贴大、投入多，而中国人口众多，若政府补贴过多将导致政府财政负担过重，不利于社会基础设施建设、教育事业、文化事业等多领域的同步深化发展，也将削弱政府抵御风险能力，故此种由政府补贴与个人支付结合的筹资方式并不适用于中国国情。

（二）我国试点三种模式分析

自《意见》发布以来，首批共15 个城市与北京市海淀区、房山区等地区加入了长期护理保险试点，大多数城市在试点中突出了社商合作的理念，呈现了长期护理保险合作的多样化样本。如重庆市《重庆市长期护理保险制度试点意见》关于社商合作规定，在确保基金安全和有效监督的前提下，可以委托第三方机构提供某些服务。四川省成都市《成都市长期照护保险制度试点方案》规定，在确保基金安全和有效监管的前提下，经办机构可以积极探索参与第三方长期护理保险管理的范围、途径和方法，将部分经办管理业务，如协议管理、费用审核、结算支付、服务管理等，通过购买服务方式委托给商业保险或相互健康保险等机构经办管理。江苏省南通市更是列出了八项第三方机构在长期护理保险中承担的职责。

通过对试点城市政策文件的研读和分析，以商业保险公司的介入程度为标准，将长期护理保险试点模式分为“政府购买服务”“政府委托代理”“政府补贴、商业保险公司运营”三种类型[8]。下文将对试点城市政策文件进行研读和分析，将其予以分类及评价。

1.“政府购买服务型”

在这种模式制度下，商业保险公司系服务提供者角色，与政府签订购买服务合同，提供经办工作服务并收取服务费。这种类型政府主导性强，掌握绝大多数长期护理保险相关权限，通过公开招标寻找商业保险公司，授予其管理基础经办业务及失能评定审核的权限。此种方式商业保险公司灵活性小、盈利低，其竞标、提升公司行业水平、推动长期护理保险制度发展的动力不足，仅是完成任务式的工作，最终的试点结果并不理想。

2.“政府委托代理型”

在“政府委托代理”模式下，政府的权限更多一些下放给商业保险公司，主要是基金收缴领域。商业保险公司在该种制度模式下拥有的职能除“政府购买服务”模式下的权限外，还具备基金管理的职能。商业保险公司充当“代理人”的角色，营利性超过前类模式，其积极性有所提高。青岛市的试点实践中，将基金收缴职能归属于商业保险公司，一定程度上调动了其参与长期护理保险经办的积极性。

3.“政府补贴、商业保险公司运营型”

北京市海淀区试点即采用此种制度模式，《海淀区居家养老失能护理互助保险试点办法》规定，商业保险公司负责特定基金业务的经办工作，对长期投保人进行资格管理；管理和支付保险费和增值福利费。在实践过程中实现了“社保搭台，商保竞技”的市场化运作模式[9]。该模式较为特殊，类似于一种商业保险，由商业保险公司承担所有职能，也是文章更为倾向的模式。

在这种模式下，商业保险公司主导并接管了几乎所有的长期保险业务，包括基金投资运营管理与制度设计与修正，发挥核心作用。政府的权力有限，只对商业保险和护理设施进行初步审查和日常监控，并根据相应的比例向不同年龄的参与者提供补贴[10]。这种模式可以显著提高商业保险公司参与长期护理保险管理的意愿和积极性，政府也能极大程度上减轻行政压力与降低腐败可能性。

同时，相比于“政府委托+商业保险公司代理型”模式，商业保险公司享有基金投资运营管理与制度设计与修正职能权限，能最大限度实现长期护理保险体系的一体性与办事流程的精简性。

四、“政府补贴+商业保险公司运营型”制度优化

（一）去除反向选择，全民参保

以北京市海淀区试点情况为例，该试点制度并未克服商业保险的市场失灵现象。文章观点是长期护理保险制度的参保人员规定为中华人民共和国18 周岁以上全体公民。

一方面，长期护理保险制度的制度定位即为满足我国老年人群体等弱势群体接受基本医疗和看护服务的需求，实现“老有所依，病有所养”的社会主义社会，故制度面向人群应为18 周岁以上全体公民。

同时，对于商业保险公司稍提高老年人群体投保价格无可厚非，但保价提高范围难以把控，若如北京市海淀区目前试点一般，大幅度提高“获利少、风险高”的老年人群保费，老年人群保费远超出其他群体，则呈现出商业保险公司反向选择投保人的情况。故单纯由商业保险公司这一市场主体决定难以克服其逐利性的特征。

大多数老年人存在思想较为守旧、不愿做出改变的心态，不愿对长期护理保险做出尝试。以上原因使得老年人群投保率低，长期护理保险主要面向人群与设立初心相悖，达不到长期护理保险的根本目的，其稳定性与长期性难以保证。

18周岁以上全民参保有两方面优势。其一，如上所述，可以去除商业保险公司反向选择的情况，将长期护理保险的设立目的落到实处，将福利落实到老年人群等弱势人群，完善社会基本保障体系。

其二，与其说中国面临着“先老后富”的养老困境，不如把实际情况准确地概括为“未备先老／慢备快老”。“人口红利”逐渐消失，那么养老金增长仅仅基于下一代劳动人口的增长和劳动生产率的提高是不现实的。例如，将国有资产转移到社会保障的体制结构在短期内是有效的，可能无法支持涉老公共服务体制的可持续发展[11]。在“人口红利”的最后窗口期，全民参保将更多青年人群、中年人群拉入长期护理保险体系中，兼顾代际责任与代际公平，实现“后代养老”，提高长期护理保险的可持续性。

（二）筹资方式

“政府补贴+商业保险公司运营型”模式下的长期护理保险由商业保险公司主导，容易造成缴费率过高而参保率较低的情况。如上所述，若将参保人员的范围设定为18 周岁以上全体公民，解决了参保率过低的问题，规模效应使商业保险公司盈利率提高，亦提高了商业保险公司的获利概率。但仍需要立法对缴费率进行规制，其一是实现在长期护理保险领域关于筹资方式及缴费标准的“有法可依”；其二为监管商业保险公司提供制度支撑，维护商业保险公司运营的市场秩序；其三亦为公民提供参考依据，做到“透明投资”，防止腐败与贪污现象的发生。

筹资方式应由个人和单位占主导，按比例支付保费；未入职的人群应分类为在读人员与待业人员，由政府根据实际情况予以补贴，前者政府提高补贴比例，鼓励教育与深造；后者可根据其待业年限再予以划分，前两年的政府补贴比例相较之后的比例较高，鼓励待业人口及时就业。

（三）给付方式

在我国试点实践中，给付方式主要有实物给付、现金给付以及实物现金给付结合的三种方式。实物给付包括定时上门照护、机构照护，即由专业照护人员上门照护或在照护机构为被保人提供服务；现金给付分为居家照护和机构照护，前者即让被保人的家人进行照护，后者是机构为被保人提供照护，但都系直接支付现金给被保人。四川省成都市的试点中，规定以现金支付为给付方式，并鼓励居家照护，为居家照护提供75%比例支付，而为机构照护只提供70%比例支付，从而形成享受长期照护保险居家照护占比82%、机构照护占比仅为18%的格局，使得失能人员家庭不愿意购买上门服务，而倾向于家人照护，导致照护机构供给不足、难以扩展[12]。现金给付以及实物现金给付结合，即被保人可以选择其一给付方式。文章的观点倾向于在现阶段中国，前期在服务设施尚未形成规模、专业护理人员不足时可以现金给付与实物给付结合方式，度过长期护理保险的起步阶段；待服务配套设施较为完善、大批专业护理人员被培训完成后，应统一采取服务给付方式。原因有二：其一，统一采取服务给付方式能在短时间内推动我国相关设施的建设及相应人才市场的发展，对于照护机构等可形成规模效应，降低运营难度及风险；对于照护人才培养，人才的巨大缺口会促使相关专业护理人员的快速培养和发展，亦间接拉动就业。此举加快长期护理保险落地，有利于我国照护体系的完善与发展。

其二，若长期采取现金给付方式，监督难将成为一大阻碍——很难保证该福利使得老年人群等弱势群体真正受惠于此。家人照护由于环境私密，且可能存在合意收取保费，但不予家人照护真正实施的情况。另外，照护人与被照护人之间可能发生家庭内部矛盾，并非仅仅系经济矛盾，可能还包括家庭情感矛盾等，不同于服务给付方式可轻松更换服务机构或服务人员，故家庭内部矛盾亦影响家人照护效果。故实物给付方式能更好实现被保人的权益，将保费真正落在实处，亦能更好推进长期护理保险在我国落地生根。

五、结论

2016 年试点到2020 年深化试点，我国探索了一些长期护理保险制度的经验，其在我国亦取得一定成效。长期护理保险作为我国社会保险的组成部分，在保障弱势群体特别是老年人群体上具有重大意义，其单独立法系社会发展所趋。以北京市海淀区试点情况为例，仍存在未克服商业保险的市场失灵现象、缴费率过高而参保率较低等问题。文章结合国外长期护理保险制度的经验，就试点过程中暴露的问题予以反思并提出立法建议。

文章提出，社商合作是长期护理保险的重要内容，将政府部分权限给予商业保险公司，激发其积极性与活力，有利于提升长期护理保险体系办事效率与服务质量、避免贪污腐败的发生。我国应将长期护理保险参保人员范围扩大到18 周岁以上中国公民；仅以实物给付方式为限，将福利落实到被保人本人；同时筹资方式以个人及单位缴费为主，政府补贴为例外。

本文围绕社商合作具体问题对长期护理保险提出的立法设计，试图解决试点过程暴露的制度问题，促进长期护理保险制度在我国得以贯彻执行并取得长效发展。