乌梅丸方证探析

陈荣武 叶文彬 王雪萍

《伤寒论》第338条有云：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也；蛔厥者，其人当吐蛔，令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕吐，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”[1]。自从成无己在《伤寒论》第338条把乌梅丸做为治蛔厥、久痢的主方，后世对乌梅丸的临床多局限于此，虽然柯琴[2]、章虚谷以及《医宗金鉴》都强调乌梅丸为厥阴证治之主方，特别是柯琴提出“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴证治之主方，观其用药与诸证符合，岂止吐蛔一证耶”，但由于后世医家对《伤寒论》厥阴病提纲即经文第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”[1]。有关病位描述前后不一致，导致临床应用还存在诸多困惑，如1985年版《伤寒论讲义》对“气上撞心”中心的部位注解是泛指心胸的部位，在随后的“心中疼热”又说心指胃脘部，明显的前后矛盾。冯世论教授在《经方传真》中对乌梅丸的病机阐述为虚寒为本，虚热为标的上热下寒证，观乌梅丸中黄连的用量达16两，仅次于乌梅的用量，大大超过附片等温热药的用量，显然不支持冯氏等论断[3]。黄煌在《黄煌经方使用手册》[4]里阐述了乌梅丸适用于厥冷、腹部绞痛、烦躁、呕吐腹泻为特征的寒热错杂的病证，并提出有腹痛型、腹泻型、反流型、烦热型等不同临床表现，拓展了乌梅丸的用药思路，但是乌梅丸方证要点目前还不够明确，四诊综合信息不突出。本文试以《伤寒论》第326条厥阴病提纲为核心，通过临床对乌梅丸方证的实践，进一步明确乌梅丸的方证特点和使用要诀。乌梅丸方证实践具体如下。

1 从腰痛案辨乌梅丸病位拓展

陈某某，女，64岁。以反复腰痛5年，再发伴双下肢冷1个月为主诉，2021年5月28日首诊。经口服止痛、营养神经等药物、理疗等治疗后症状改善不明显。6年前有胆囊切除术史。刻诊：面暗红，双侧腰痛，劳作时明显，双膝酸软，双下肢冷，遇风尤甚，时值夏季炎热气候仍需穿厚裤子，不能卧凉席、吹风扇及空调，口干口苦，喜温饮，寐差，大便溏，小便不黄，舌淡暗，苔薄黄，脉沉弦细尺弱。诊断：腰痛；辨证：上热下寒证；以清上温下为法，拟乌梅丸治疗。处方：细辛 6 g，干姜10 g，桂枝10 g，附片10 g，黄连6 g，黄柏6 g，党参15 g，当归10 g，乌梅16 g，蜀椒5 g，白芍15 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服。2021年6月5日二诊：证候改善，腰痛减半，可穿薄秋裤，吹风无明显不适，守方同前续服7剂。6月12日三诊：腰痛基本缓解，双下肢怕冷明显改善，可穿短裤，吹风无明显不适，仍不能吹空调。前方续服2周，诸症皆平，冬季未复发。

按语：腰痛关于肝肾的病位辨析：腰痛为常见病，须分病在肝与病在肾之区别，中间属肾，两侧属肝，不可不察，盖两侧竖直肌筋膜发达，为肝主筋之分野，强力劳作、久坐伤骨，筋骨相连，皆可伤及筋骨，尤以伤筋多见，故腰痛在两侧需求之于肝。

厥阴经病寒热、虚实探求：求之肝者，需分虚实两端，以制补泻之策，患者面暗、双膝酸软，大便溏泻，可知下元不足，少阴厥阴并病，脉弦尺弱为疏泄不利、肾精亏虚的复合表现，口干口苦、寐差为火郁胸腑邪扰心神的表现，故诊为上热下寒，肝血不足。厥阴病提纲之心下再认识：病位是构成六经辨证重要元素，从本案可知乌梅丸的病位不局限在经文描述的心或心下位置，与厥阴经相关的脏腑、经络、气血病变都可以出现乌梅丸证。

乌梅丸+当归四逆合方刍议：取乌梅丸合当归四逆汤加减以温补下焦元气、清中上焦心胆之火、温通血脉，清不伤正，温不化热，以达阴阳并调之功，故腰痛、下肢冷诸症得愈。

2 从糖尿病酮症酸中毒案辨消渴

刘某，男，72岁。以口干纳差、消瘦乏力1周为主诉，2021年7月16日收治入院。随机血糖 26.3 mmol/L，血β-羟丁酸阳性，pH 7.29。刻诊：精神萎靡，面色暗红，呼吸稍深快，口干多饮，心中烦，纳谷不馨，喜食西瓜，大便干，小便频、色白，舌质暗红舌苔黄厚浊，脉寸关弦滑尺弱。诊断：消渴；辨证：上热下寒证；以清上温下为法；拟乌梅丸治疗。处方：乌梅16 g，细辛5 g，干姜10 g，桂枝10 g，附片10 g，黄连10 g，黄柏6 g，党参15 g，当归10 g，蜀椒5 g。3剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服。常规使用胰岛素降糖治疗。服用3剂后口干明显缓解，进食量增加至正常量的2/3，β-羟丁酸转阴性，pH 7.38。效不更方，于2021年7月19日，守方再进7剂，口干基本缓解，进食量正常，大便软、通畅，血糖平稳，办理出院。

按语：从厥阴病辨消渴病机：厥阴风木与少阳相火互为表里，肝为风木之脏，以肾水为根，内寄相火，主疏泄，以升发为顺，抑郁为逆。风木疏泄失常，相火失其蛰藏，风火合邪，津血耗伤，消渴之病乃成[5]。

辨识厥阴病之消渴证：从本案患者不能进食五谷却喜食西瓜，通过乌梅丸治疗后症状缓解，可知《伤寒论》提纲所提“消渴”不一定是饮食水谷增加，“饥而不欲食”不一定是什么都吃不下，可能存在饮食偏嗜，饥不欲食与利不止不一定同时存在，不一定要存在下利的表现，本患者表现为大便干；患者精神萎靡应辨清在少阴、厥阴之别，乌梅丸的根在少阴，相火不布，故有精神萎靡证候，易与“少阴之为病，但欲寐”相混淆，应再观其舌脉象。

乌梅丸方证脉象特点：寸关弦尺弱。治法：经“清上温下”之法治疗后，阳气复、津液充、邪热祛，则诸证自除。

3 从胃食管反流病焦虑症案辨心中疼热

逢某某，女，67岁。以反复反酸、胸背痛5年，再发1个月为主诉，于2021年11月18日首诊。在外院经抑酸护胃等治疗后症状仍反复，卵巢恶性肿瘤术后5年。刻诊：面色暗红，善太息，一问一答，语速不快，反酸，上腹部、胸骨后烧灼感，口干口苦，喜温饮，早饱，阵发性胸闷痛，痛连肩胛及背部，右侧偏头痛，夜间尤甚，难寐易醒，易疲劳，头面部易汗出，大便溏，舌质暗红舌苔黄厚，脉弦，两胁内侧按之有抵抗感。胃镜检查提示食管炎(B级)，心电图、冠脉CTA未见异常，肺部低剂量CT提示双肺微小结节，诊断：吐酸病；辨证：胆热脾寒证，以“和解少阳、温脾散寒”为法，拟柴胡桂枝干姜汤加减治疗，处方：柴胡16 g，桂枝10 g，干姜 10 g，牡蛎20 g，黄芩10 g，炙甘草6 g，天花粉15 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服。2021年11月25日二诊：面色暗红，口干口苦、右侧头痛稍减，减不足言，反酸、上腹部、胸骨后烧灼感、早饱、阵发性胸闷痛诸症仍在，难寐易醒，易疲劳，头面部易汗出，双足底怕凉，大便溏，舌质暗红舌苔黄厚，脉寸关弦滑尺弱，两胁内侧按之有抵抗感。症状无改善，调整治疗方案，证属：上热下寒证，以清上温下为法，拟乌梅丸治疗，处方：细辛6 g，干姜10 g，桂枝10 g，附片10 g，黄连6 g，黄柏6 g，党参15 g，当归10 g，乌梅16 g，蜀椒 5 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服。12月2日三诊：诸症减轻过半，大便成形，苔薄黄微腻，疗效佳，续方同前7剂。12月9日四诊：反酸、上腹痛、胸痛、头痛、双足底怕凉皆平，进食量正常，每晚睡眠时间7 h，进食时头面部稍有汗出，原方再服7剂，每2日服一剂，每剂水煎分早晚2次温服，停药后至今未在复发。

按语：《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃，属肝，络胆”[6]。《素问·水热穴论》：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”[7]。肝肾同属下焦，乙癸同源，下焦虚寒，胃失温煦，故见胃脘痛；贲门失约，相火流窜，下焦寒饮携相火邪热上逆，故见反酸、上腹灼热、胸痛，甚则痛连肩胛及背部；夜间疼痛、舌质暗红符合病入阴分、血分的特点，乌梅丸适合治疗血分的痛证。该患者焦虑合并胃食管反流病，疼痛从胃脘、心胸直到背部，范围广泛，可知厥阴病提纲所提“心中疼热”“气上撞心”可以从胃脘到心胸的广泛区域，与肝经经络分布有关。

乌梅丸方证与柴胡桂枝干姜汤方证辨识：①病位：乌梅丸上面的病位主要在心胸，柴胡桂枝干姜汤上面的病位主要在两胁。②病性：乌梅丸主要是上热及下寒，与太阴证相关，以寒热的胜复为主，寒热同时存在，此消彼长；柴胡桂枝干姜汤主要以寒热往来为主，寒热交替发生。③厥阴、少阳腹诊的区别：乌梅丸偏在下，柴胡桂枝干姜汤偏在上。④乌梅丸的心中痛热的表现常常不易透露(有苦说不出)；柴胡桂枝干姜汤的情志表现常为郁郁微烦，常可表露于外(就诊时主诉偏多)。⑤大便溏的辨识：乌梅丸方证上有心火，下移小肠，再传大肠；柴胡桂枝干姜汤：太阴少阳合并，阳为结于上，阴不化于下，故大便溏。⑥本患者首诊考虑卵巢癌术后焦虑躯体化症状使用柴胡桂枝干姜汤疼痛不能缓解，使用乌梅丸后症状缓解，可知柴胡桂枝干姜汤不使用当归、乌梅等血分药物，柴胡桂枝干姜汤是少阳太阴合病用方，偏向气分，不是厥阴病方药，厥阴以肝为基，肝主藏血，体阴而用阳，故厥阴经以血为体，以气为用，其病亦不离此二端。

4 从便秘案辨下之利不止

胡某某，男，66岁。以反复便秘、下腹胀满10年为主诉，于2022年3月10日首诊。曾多次在外院就诊，服用麻仁丸、牛黄解毒片等药物，效果不佳。刻诊：形体壮实，面色偏暗，胸闷心悸，咽干，大便先干后溏，3～4日一解，色偏暗，排便不畅，每次排便需半小时，苦不堪言，肛门瘙痒、坠胀感，下腹部胀满感，肢端怕冷，冬季尤甚，舌暗红，苔黄根厚，脉寸关沉弦尺弱，两胁内侧按之有抵抗感。排便造影提示：直肠黏膜脱垂I度；MRI提示：盆底肌肉痉挛综合征。诊断：便秘;辨证：厥阴寒热错杂证。处以乌梅丸方：细辛5 g，干姜10 g，桂枝10 g，附片10 g，黄连10 g，黄柏6 g，党参 15 g，当归10 g，乌梅10 g，甘草6 g，野麻草15 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服。2022年3月17日二诊：患者服药后大便每日1～2次，软成形，色黄，排便较前明显顺畅，每次约10 min，肛门瘙痒、下腹胀满明显改善，肢端转温，胸闷大减，心悸偶发。效不更方，守方同前，续服7剂。3月22日三诊：大便每日一解，量色正常，排便顺畅，每次5 min，余症皆除，需方同前7剂，服法同前。电话随访至今未再复发。

按语：便秘主要与太阴、阳明转输失职有关，亦与少阴、厥阴精气失调相关。命门藏真火为相火之根，肝行相火则疏泻有权，升降有度，大肠传导有权；肾藏先天之精，纳后天之精为肝脏阴血之基，肝阴得养，阳用阴辅，阴血则濡润大肠以行舟。

该患者大便先干后稀，排便不畅伴有肛门坠胀感、肛门瘙痒、下腹胀痛、舌苔厚浊，似乎为湿热阻滞气机之证，但同时有面色暗晦无泽、肢端怕冷，冬天尤甚，尺脉沉弱等真阳不足的表现，又有胸闷、心悸、苔黄等上焦阳气郁结扰心的症状，可知其便秘在于真阳不足，相火不明，疏泻不利。

清上温下、调气行津是便秘重要治法：便秘的治疗常以通腑为主，结合不同的病机，或扶正或驱邪；通腑的关键在于调气行津以行舟通便；肝阳不足，疏泻失职，阴津敷布失序，则大便溏结不调；厥阴肝经绕阴器，循魄门，肝阳不足，肝气不舒，气机阻滞，排便不畅，甚至大便不通；故便秘之辨证，须分清寒秘、热秘或寒热错杂之便秘。

乌梅丸使用苦寒药与下之利不止是否矛盾？厥阴病提纲所提“下之利不止”是一种治疗禁忌预告，该患者表现为排便困难，大便先干后溏，使用含有黄连、黄柏等苦寒药物的乌梅丸后症状反而改善，提示厥阴病提纲所提“下之利不止”应该是指禁用攻下药，并非禁用苦寒药。

5 从失眠案辨气上撞心

曾某，男，42岁。以“失眠3年”为主诉于2022年4月19日首诊。既往服用中西药效果均不佳。刻诊：头面部多汗，面部暗红，难寐易醒、早醒，尤其凌晨 1：00—3：00 易醒，每晚睡眠时间约4 h，昼日疲乏感，餐后胃脘胀闷，夜间打鼾，大便溏稀、不黏，小便不黄，舌暗红，苔黄厚，脉寸关弦滑尺弱。诊断：失眠；证属：厥阴寒热错杂证，上焦有热、中下焦有寒。处方：乌梅丸：细辛6 g，干姜10 g，肉桂10 g，附片10 g，黄连 10 g，黄柏6 g，党参15 g，当归6 g，乌梅16 g，木香6 g，芡实15 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服。2022年4月26日二诊：患者服用乌梅丸方后服药后睡眠明显改善，每晚可睡8 h，夜间无惊醒，头面部汗出大减，仅以额部少许汗出，大便正常，口不干苦，小便调。守方同前，续服7剂，半月后患者陪同家属来诊言患者二诊服药后诸证皆除，停药后症状未复发。

按语：气上撞心与失眠：阳化气，阴成形，阴阳互生，如环无端，阴阳出入有序则睡眠如常，当今社会工作、生活压力大，失眠的发生率高，缘于过劳耗伤肾精，肾精亏耗，命门火衰而相火不明，肝阳失用疏泻失职，木不疏土而心包之火不能布散而扰心，阳难入阴而失眠；厥阴病提纲之“气上撞心”可以产生“心中疼热”症状，也可以产生邪火扰心的失眠症状。

从子午流注看厥阴病失眠：据子午流注，肝经经气旺于丑时，故部分患者于凌晨1:00—3:00 或后半夜易醒；阴精不足，肝体失养，肝不藏魄而多梦。肝阳不足，木不疏土而瞋胀，故餐后胃脘胀满。阳加于阴谓之汗，火曰炎上，故见头面部汗出明显；肾之阳气以三焦为通路上温脾阳，肾虚则脾失温养，中焦脾阳不足，则见便溏，大便不黏滞；尺脉侯肾，故见尺脉弱；面色苍暗带红为厥阴肝阳不足，阴霾凝滞，同时上焦郁火不散之象。

乌梅丸与栀子豉汤之心烦辨识：乌梅丸证之心烦是一种阴烦，可以表现为失眠，就诊时被动应答为特点的烦，与栀子豆豉汤就诊时心烦多语明显不同。

乌梅丸黄连用法：乌梅丸证之失眠黄连使用是清心火的主要药物，其使用剂量主要看舌苔黄厚与舌质暗红为主，如果舌苔厚而微黄，或舌质暗而偏淡者，黄连的用量宜偏小，失眠之乌梅丸证，选肉桂配黄连以交通上下。

通过以上医案，可知乌梅丸方证特点的共性：①面色暗晦或暗红：符合厥阴经为阴尽阳生，阳气不荣于面，肝血瘀滞的特点；②舌质暗红舌苔黄浊：符合厥阴肝经为藏血之脏，体阴而用阳，命门火衰，相火不明，肝阳不展故疏泻失职，肝血瘀滞故舌质暗红；木不疏土，水湿运化不利，浊气上泛故舌苔厚浊；③脉象共性：脉寸关弦尺弱为上盛下虚之象，上盛包括2个方面，一为厥阴相火内郁，心包之火不能布散，一为木不疏土，水湿浊气上逆；下虚为命门火衰，肝血不足，尺脉不充；④腹诊共性：厥阴肝经联系胃肝胆，上贯于膈而布两胁，故两胁内侧按之有抵抗感。

乌梅丸在临床上广泛运用，不能仅囿于蛔厥、久痢证候，应谨守厥阴阴阳寒热错杂之病机，熟知乌梅丸证的临床证候，方能发挥其治疗作用。寒热错杂证的临床表现复杂，故用乌梅丸以杂治杂。乌梅丸对应厥阴寒热错杂证，病在血分、阴分故以乌梅为君。臣以附片、桂枝、干姜、细辛、椒目等辛热之品以助其阳，温以祛寒；黄连、黄柏苦寒之品, 共奏清热燥湿、泻火解毒之功，可使火去不复伤阴，起到以泻为补的功效，乌梅丸方药里黄连、黄柏的用量不是一成不变，必须根据舌苔厚薄、脉力强弱判断寒热比重而灵活处理用量；《伤寒论》从太阳病到少阴病，方药里都没有当归，只有到了厥阴病乌梅丸及当归四逆汤里有当归，当归甘润，能养血、入肝，与乌梅合用，养肝阴，补肝之体。