黑地黄丸治疗慢性肾衰竭研究进展

李 博

慢性肾衰竭以肾脏功能减退、代谢产物潴留、水/电解质及酸碱平衡失调、恶心呕吐及食欲减退等为主要临床表现。目前慢性肾衰竭发病率较高，中医将其归为“水肿”“关格”“癃闭”等范畴。该病证属本虚标实,正虚为本,湿毒、浊毒、瘀毒为标,其病机是脾肾两虚、湿浊内阻,应治以健脾补肾、化湿降浊。黑地黄丸出自刘完素《素问病机气宜保命集》卷下，黑地黄丸对慢性肾功能衰竭患者的贫血、血脂代谢、消化系统、甲状腺激素等方面均有改善[1，2]。前期对黑地黄丸在慢性肾衰竭等方面的临床研究较多，现对其组成药味化学成分及其药理作用的研究进行综述，为下一步不同剂型的黑地黄处方有效成分对比研究做铺垫。

1 慢性肾衰竭诊断依据

临床诊断依据为肾脏结构和功能异常持续时间大于3 个月者，满足检查项中肾损伤标志之一(白蛋白尿AER≥30 mg/24 h、ACR≥30 mg/g或≥3 mg/mmol；肾小管相关病变；尿沉渣异常；影像学所见结构异常；组织学异常；肾移植病史) 或肾小球滤过率下降(eGFR<60 ml/min)[3]。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]慢性肾衰竭辨证为脾肾亏虚、浊毒瘀阻证。

2 处方及制法

黑地黄丸制备工艺为熟地黄、苍术、干姜三味中药研末与蒸熟大枣混匀，揉制成丸剂。肾为先天之本，熟地黄补肾填精、滋阴养血，补肾以固封藏，脾为后天之本，苍术燥湿健脾，使之脾运健旺，水道得通，湿浊得除，先后天相互资助，刚柔并济，两药配伍，既不滋腻又不燥烈，脾肾双补，干姜温中散寒、回阳通脉，主入温里，其气凝滞，主入中焦脾胃，大枣补中益气、养血安神、缓和药性，姜枣共用为健脾和胃常用搭配。

3 黑地黄丸处方药味相关成分及药理作用分析

3.1 药味相关成分分析

3.1.1 熟地黄的主要化学成分2020版《中华人民共和国药典·四部》[5]收载熟地黄酒炖和清蒸2种炮制方法。熟地黄主要含有环烯醚萜及其苷类、糖类、呋喃醛类、苯乙醇苷类等成分。环烯醚萜及其苷类是其主要有效成分，主要包括梓醇、二氢梓醇、地黄苷A、地黄苷D等；糖类成分占熟地黄较大比例，分为多糖、寡糖(低聚糖)和单糖，据报道多糖含量65.9 mg/g，蜜二糖、甘露三糖、果糖和葡萄糖含量增加，熟地黄中的寡糖以甘露三糖为主[6]；呋喃醛类主要以5-羟甲基糠醛(5-HMF)为主；苯乙醇苷类成分(如：肉苁蓉苷A、毛蕊花糖苷、异毛蕊花糖苷等)，经过加工炮制易水解，故多存在于生地黄中，熟地黄中含量较少。

3.1.2 苍术的主要化学成分苍术的化学成分主要含有挥发油(倍半萜、烯炔类等)、黄酮类、苷类(倍半萜苷类、烯炔苷类等)、多糖类(阿拉伯糖、半乳糖等)等。其中以挥发油含量最高，诸多研究表明苍术酮、苍术醇、β-桉叶油醇、苍术素、白术内酯等为挥发油主要组成成分，且为苍术发挥功效的主要成分。许晨曦等[7]研究表明桉叶烷型倍半萜类是苍术挥发油中含量最高的,其中β-桉叶油醇(18.89%)，其次是苍术酮(13.71%)和苍术醇(11.05%)。2020版《中华人民共和国药典·四部》[5]中是以烯炔类的苍术素为目标成分，要求含量不低于0.3%。

3.1.3 干姜的主要化学成分干姜含挥发油、姜辣素类、二苯基庚烷类等化学成分，还含有少量黄酮类、糖苷类、多种维生素和微量元素等，其中挥发油主要成分为单萜类物质，如α-姜烯、α-蒎烯、β-金合欢烯、β-倍半萜类等；姜辣素包括姜酚、姜烯酚和姜酮等成分；二苯基庚烷主要有2类分别为线性和环状二苯基庚烷类化合物。

3.1.4 大枣的主要化学成分大枣主要含有糖类、黄酮类、三萜皂苷类、以环磷酸腺苷为代表的核苷类、谷甾醇等甾体类以及氨基酸、维生素等。其中以糖类最为丰富，含有多糖及水溶性糖类;黄酮类物质除芦丁外，大多为黄酮碳苷，如当药黄素等；皂苷类以达玛烷型三萜皂苷为主；氨基酸类包括人体必需氨基酸苏氨酸，也含有脯氨酸、天冬氨酸、组氨酸、精氨酸4种非必需氨基酸。

3.2 药理作用分析

3.2.1 对血液系统的影响研究表明[8]，对不同血虚模型小鼠外周血象、骨髓有核细胞下降，熟地黄多糖均有拮抗作用，对小鼠造血干细胞熟地黄多糖具有促进增殖、分化作用，提高模型大鼠血白介素-6、白介素-2、促红细胞生成素的水平。于震等[9]研究发现地黄苷D具有滋阴补血和降血糖作用。茅苍术多糖可降低健康小鼠血糖, 促进高血糖小鼠胰岛素分泌，苍术酮是一种安全有效的抗高血压成分[10]。干姜水提物、挥发油，及其中的姜酚均可预防血栓形成及抑制血小板聚集[11]，6-姜酚能有效抑制脂肪生成，并可以降低高血糖、治疗高胰岛素血症等。研究表明大枣多糖能抑制高脂膳食所致小鼠血脂的升高，因此具有降血脂作用[12]。

3.2.2 提高免疫作用经研究，将熟地黄多糖分为3个剂量灌服小鼠7 d加强免疫，表明对小鼠机体免疫熟地黄多糖有增强作用[13]。王军等[14]研究表明地黄苷A具有滋阴作用, 增强体液免疫和细胞免疫功能。研究表明[15]苍术多糖类成分能有效调节肠道免疫系统，腹腔注射苍术多糖能增加小鼠的脾脏重量及脾细胞数，并能对抗泼尼松龙对脾脏、胸腺等免疫器官所造成的萎缩效应。大枣多糖能有效促进小鼠脾细胞组织结构和免疫功能的改善[16]。

3.2.3 对消化系统的影响熟地黄水煎液可明显抑制胃液量、总酸度及总酸排出量, 并能减少胃溃疡的发生率和溃疡数, 溃疡抑制率为89.2 %, 熟地黄的抑酸作用强于干地黄[17]，果糖等低聚糖还有润肠通便的作用[18]。不同提取方法处理的苍术得到的挥发油具有相同的胃肠推进功能[19]。苍术素可促胃排空，β-桉叶醇对胃肠运动机能有双向调节作用[20]。研究表明[21]，姜酚可致豚鼠离体回肠明显收缩，干姜挥发油能非竞争性拮抗乙酰胆碱、组织胺致豚鼠离体回肠收缩的效应。王梦等[22]研究干姜醇提取物能明显增加胆汁分泌量，干姜的芳香性挥发油可促进胃肠道消化作用。

3.2.4 抗氧化 抗衰老作用经研究，梓醇通过增强内源性抗氧化酶活性, 抑制自由基产生, 改善能量失衡抗衰老，可显著改善衰老所致的能量代谢衰竭[23]。姜酮、姜酚、姜脑等化合物是干姜中主要起抗氧化作用的成分[24]。研究表明大枣多糖是抗氧化的主要活性成分[25]，可显著抑制衰老模型小鼠免疫器官的萎缩及延缓脑组织的老化。大枣中含有大量的维生素C，它不仅具有抗坏血酸的作用，还可促进肠内铁的吸收和四氢叶酸的生成，在机体氧化还原代谢反应中发挥重要的调节作用。

3.2.4 抗炎 抗突变及抗肿瘤作用梁颖等[26]研究表明熟地黄多糖具有一定的抗突变作用，地黄多糖RPs-b具有免疫与抑瘤活性的药理作用。梓醇具有强大的抗炎活性,可使水肿抑制达72.0%～80.0%,并具有抗氧化损伤、抗胃癌作用[27]。苍术醇和β-桉叶油醇为苍术镇痛作用的有效成分，大剂量苍术挥发油能抑制前列腺素合成，有良好抗炎效果能减轻甲醛诱导的小鼠足肿胀[28]。研究表明苍术素具有抗炎作用，通过抑制促炎性细胞因子，改善便秘突出和腹泻突出大鼠的空肠上皮炎症，苍术酮对患皮肤癌小鼠有抗肿瘤活性，苍术酮和白术内酯Ⅲ均具有杀螨活性[29]。据报道，苍术和茅苍术、苍术酮、β-桉油醇、苍术醇有抗病毒作用。苍术水提物在体外可以明显抑制胃癌细胞的增殖，所以推测苍术多糖可能具有抗肿瘤的作用[30]。干姜脂溶性成分，挥发油与姜辣素类有明确的解热作用，姜酚类是干姜镇痛抗炎的有效成分[31]。大枣多糖对S-180瘤细胞具有一定的杀伤效应[32]。大枣的cAMP有良好的抗过敏活性，其透明质酸酶抑制率达96.2%[33]。

3.2.5 对肾脏 肝脏保护作用研究表明地黄苷 A、D均是滋肾阴的有效成分[9,14]。梓醇[34]、毛蕊花糖苷[35]有保护肾脏的功能。刘国生等[36]研究苍术酮、β-桉叶醇通过抑制Na+，K+-ATP酶的活性，从而阻止水和Na+在肾脏的重吸收产生利尿作用。苍术挥发油组能显著降低小鼠血清AST和ALT水平，麸炒苍术水提液和多糖部位的保肝作用强于生苍术[37]。苍术酮占20%的倍半萜[38], 据报道有预防肝毒性，苍术酮、β-桉叶醇有一定保肝作用。大枣多糖对肝脏保护作用，大枣多糖均能显著降低模型家兔的丙氨酸转氨酶活力，大枣中的果糖、葡萄糖、低聚糖和酸性多糖等有助于保肝护肝[39]。

3.2.6 对神经系统的作用研究表明，干姜的姜辣素中5-羟基-l(3-甲氧基-4-羟基苯基)-癸酮-3、5-羟基-l-(3-甲氧基苯基)-癸酮-3、l-(3-甲氧基-4-羟基苯基)-癸酮-3与附子乙醚提取物有抗失血型休克协同作用[40]。甘麦大枣汤可提高小鼠的中枢兴奋性，且无不良作用。

4 小结

经上述研究，黑地黄丸治疗慢性肾衰竭是有一定药学基础的，黑地黄丸的各药味均能贡献相应的药理作用，如针对肾性贫血、调节消化道功能、调节肾脏代谢功能、提高患者免疫力、抗炎、抗癌、抗氧化等。同时，上述研究表明发挥药效的成分可归为以梓醇、地黄苷A、D等为代表的环烯醚萜及其苷类；以苍术酮、β-桉叶油醇、姜烯、姜酚等为代表的挥发性萜类成分；以达玛烷型代表的三萜皂苷类；各药味中多糖类等，为后期不同剂型的黑地黄处方有效成分提取提供依据，下一步试验可采取乙醚、丙酮、乙醇、水等溶剂进行梯度洗脱，提取有效成分制作成分谱，为黑地黄处方的临床治疗提供成分依据。