案例式角色扮演教学方案在临床护生同理心中的应用

漆红梅，董立杰，张 艺

在护理领域，同理心被定义为护士在临床实践中能站在病人角度，去感知体验、直观理解病人经历和情绪状态等，从而能主动提供病人帮助以满足其护理需求，被认为是护士必备的基本素质之一，也是提高护理服务质量和形成友好护患关系的关键能力[1-3]。护理实习生(简称护生)作为我国护理事业发展的重要后备军[4]，培养同理心对其自身发展及提高人文关怀能力等有着重要影响。目前，同理心研究多局限于同理心水平现状调查及影响因素[5-7]的研究，或者将同理心作为干预方式[8-10]进行研究，而培养及提高同理心的干预性研究[11-13]较少。案例式角色扮演法作为一种教育干预手段，通过在案例中扮演特定角色，暂时置于他人位置去获得一个更为清晰的自我认知[14]，能提高糖尿病护士[15]、助产士[16]、低年资护士[17]的同理心，但上述研究未对使用的案例或情境本身进行较为系统的评价，也较少应用在临床护生同理心研究领域。本研究结合前期研究小组[18]对临床护生同理心水平的调查结果，构建并应用基于案例式角色扮演法的同理心教学方案，评价教学效果并总结教学经验，为临床未来优化护生教学方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法选取2019年5月—2020年4月在江西省某三级甲等医院心血管内科轮转的42名护生为对照组，选取2020年5月—2021年4月在江西省某三级甲等医院心血管内科轮转的42名护生为观察组。纳入标准：①本科、专科学历；②临床实习期已满1个月；③自愿参与本次教学研究直到结束。排除标准：中途因个人或其他原因退出研究者。两组护生一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组护生一般资料比较 单位：人

1.2 干预方法 对照组采用护理部制定的常规教学方案进行实习轮转学习，给予一定的同理心理论知识教育，推送同理心相关知识，并指导护生在实习期间注重同理心。观察组在常规教学方案的同时给予案例式角色扮演法进行同理心培养，具体如下。

1.2.1 方案开发 成立研究小组，构建教学方案。小组成员包括教研室老师1人、心身医学科副教授1人、内外科主任各1人、内外科护士长各1人、内外科总带教老师各1人、研究生1人。本研究构建案例以同理心的“认知”“情感”“行动”3个维度为导向，出自《内科护理学》第三章循环系统疾病病人护理[19]和《外科护理学》的第二十七章肠疾病病人的护理[20]，收集了经典、有代表性的临床护理病历，心力衰竭是各种心血管疾病的严重和终末阶段[19]，为心血管疾病中的慢性、进展性疾病，能够体现内科慢性病病人的疾病特点。而阑尾炎病人是外科中常见以疼痛为主要临床表现的急性病[20]，可让护生感受到急腹症病人的不适感和在发生急症时需要满足的护理需求等。

1.2.2 方案实施

1.2.2.1 选择教学环境 本研究选择我院心内科护士学习室为教学地点，该地点拥有多媒体教学设备且环境宽敞明亮，具有足够空间和物资供学生进行角色扮演，同时方便学生到达活动地点。

1.2.2.2 分配教学小组 在确定研究对象后建立微信群，随后进行小组分组，按抽签方式将42名实习护生随机分为3组，分别为A组、B组、C组，每组14人，两两搭配以便于能够轮流扮演护士和病人。提前1周通知上课时间，一是让护生提前预习案例相关理论知识，能够更好地参与案例讨论；二是便于在科室实习和已离开科室的护生们提前与科室协调时间参加本次研究。课程开始前设立了“自我介绍、团队游戏”环节以营造活跃氛围，增加彼此间的认识。同时实行课堂签到制度规范课堂纪律。

1.2.2.3 设置课程时长 总教学时长设置为150～200 min，每个案例演绎时长限制10 min内，保证每位护生均能参与角色扮演活动1次。考虑护生在科室的轮转周期为4周，前1周在临床带教老师的指导下学习剧本中的相关知识，帮助护生深入理解剧本内容和角色特点，后3周选择合适时间统一进行角色扮演，并在最后一次的角色扮演教学活动中统一进行结课。

1.2.2.4 提供表演剧本 扮演内容依据护患双方关系建立到结束设定“角色适应”“情绪调控”“认识自我”3个片段，如内科教学活动中选择右心衰竭病人为角色扮演目标并准备相关用物，要求学生装备沙袋进入角色，包括一个10 kg负重背心沙袋、2个2 kg的负重绑腿沙袋，用以模拟右心衰竭病人临床表现中的“胸闷”和“水肿”，并尝试独立办理住院手续和步行等。而外科教学活动中选择阑尾切除术后的病人为角色扮演目标者，要在右下腹皮肤上贴上条状小沙袋，沙袋贴近皮肤，有砂砾异物感，用以模仿阑尾切除术后切口处疼痛及敷料覆盖，并卧床完成解大小便、吃饭饮水等日常生活活动。

1.2.3 针对性问题引导 在角色扮演活动结束后带教老师就案例表演内容向护生进行现场提问，如“病人在就医时面对护士的感受是怎么样的？”“护士可以通过什么样的方式去帮助我/哪种方式更好？”鼓励护生从多角度阐述自身关于案例内容的主张和观点。在收集护生们的反馈后，老师延伸更多的临床案例再次进行同理心的思考引导。最后由护士长和带教老师对护生的表现进行点评，梳理案例内容和角色特点，给予理论联合实践的分析和解读，引发护生换位思考。

1.2.4 方案评价 本研究专门拍摄并保存了各个小组的表演视频，便于研究对象和研究组成员在活动结束后更好地对案例内容进行讨论和小结；同时为角色扮演的方案评价提供素材。院内优选10名具有主管护师及以上资格的临床带教老师，对角色扮演的表演方案进行评价。

1.3 评价方法

1.3.1 一般资料调查表 该部分研究者在查阅文献的基础上自行设计，调查内容包括护生生源地、学历、父母亲的受教育程度、是否为独生子女等。

1.3.2 角色扮演培养方案评价 该部分采用王瑞等[21]设计的用于评价角色扮演方案的质量和学生角色扮演水平的量规，包括剧本设计、角色分配、角色理解、知识运用、团队协作5个维度，等级从优秀、良好、合格到有待改善。该量规总体和各评价水平内容效度指数分别为0.99、0.92～1.00，内容效度较高，同时该量规具备较高的稳定性和可靠性。本研究根据研究目的，将5个维度所得结果按所得个数/所有维度数算出得分占比。

1.3.3 杰弗逊同理心量表(Jefferson Scale of Empathy，JSE) 该量表最初由Hojat等[22]编写，安秀琴等[23]进行了汉化和文化调适后测得信度Cronbach′s α系数为0.750，目前广泛应用于临床护生的同理心现状调查。该量表共20个条目，包括观点采择、情感关怀和换位思考3个维度，总分140分，得分越高说明对同理心的认知水平越高，条目2、条目4、条目5、条目9、条目10、条目13、条目15、条目16、条目17、条目20共10个条目属观点采择(正向计分)，条目1、条目7、条目8、条目11、条目12、条目14、条目18、条目19共8个条目属情感关怀(反向计分)，条目3、条目6属换位思考(反向计分)，每个条目采用Likert 7级评分法，1分表示“非常不同意”，7分表示“非常同意”。

1.4 质量控制

1.4.1 保障研究质量 为提升研究对象的依从性，由护士长及总带教老师作为监督者，使用微信群提前通知活动时间，并执行签到制度。研究小组集中向干预实施者讲解本次研究的目的、研究意向、评价方式等，确保研究的一致性，教学方案实施者纳入标准为具有5年以上专科工作经验的主管护师及以上，表达清晰，沟通能力良好。

1.4.2 保障评价质量 回收一般资料调查用于干预前对研究对象的一般人口学调查，JSE量表用于干预前后的同理心水平对比分析，发放问卷前提示护生根据指导语独立进行填写，研究人员在检查问卷填写完整性后回收保留存档，并于干预结束后进行数据分析。

2 结果

2.1 角色扮演质量评价(见表2)

表2 角色扮演质量评价结果 单位：%

2.2 两组护生同理心得分比较(见表3) 干预前两组护生同理心得分80～129(110.05±8.31)分，干预后观察组护生同理心总分及观点选择、情感关怀、换位思考3个维度得分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组护生干预前后同理心总分及各维度得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 临床护生同理心现状 本研究结果显示，干预前护生同理心水平处于中等偏上水平，可能与纳入的护生中女性较多有关，与前期的调研结果一致[18]，可能与女生一般心思细腻，更能感受病人所处的环境有关；但高于在高职学校就读的护生[24]，这可能与本次研究的对象均是已在临床实习的护生有关，他们已经在临床实习，近距离的接触到病人，环境的因素使得他们能设身处地为病人着想，从而间接了解到一定同理心的知识；但低于造口治疗师学员水平[21]，这与造口治疗师学员是具有相关专科护理经验的临床护士，且经过3个月的脱产学习，他们能更好地理解病人的感受和行为。因此，临床护生总体的同理心水平仍有较大的提高空间。

3.2 案例式角色扮演教学设计和实施合理 本研究结果显示，构建的2个教学案例质量总评结果中优秀占比最高，设计合理、科学、易于实施，涉及疾病知识和人文护理等知识点。现有的临床教学方案包括实践技能操作和理论考核，缺乏对其人文关怀能力关注[4]。本研究在常规教学基础上，优化现有的临床教学方案，通过构建典型的角色扮演案例，弥补护生同理心教学方案设计的不足。案例设计完成后将角色分配到每位护生，护生们轮流扮演护士、病人，以自己的表演风格来阐释其对剧本和知识的理解，共同完成角色扮演。本次研究观察组的42名护生全部参与至项目结束，参与度100%，护生在情境表演中投入到病人和护士的角色塑造中，站在护患的不同立场想事情，体会病人求医期间如行动不便、治疗恐惧等就医体验，能够在看到自身工作的优缺点中不断改进工作方式，从而达到培养同理心的目标[25]。因此，构建优秀的典型角色扮演案例，能帮助护生在近似“真实”的情景中，模拟处理可能出现的各种问题，让护生更能深入了解护理的意义，从而提高同理心。

3.3 案例式角色扮演法可提高临床护生同理心水平 本研究结果发现案例式角色扮演法可以提高临床护生同理心水平，是一项有效的教育干预方式。护理事业发展以来，我国护士队伍的学历结构中专及以上护士占比为62.5%[26]，同理心是护生必备的基本素质之一，对其全面发展有重要影响[27]。临床实习期是衔接课堂教学与临床实践的关键时期，是从护生过渡到护士的重要阶段，随着我国社会经济发展和健康中国建设的不断推进，人民群众对高质量健康服务需求日益增长，对护理人才队伍建设提出了更高的要求[28-29]。采用案例式角色扮演的教学方法设定并模拟了某些护患沟通中特定场景，让护生通过患方视角发现护患沟通时存在的问题，促使护生从中受到启发，重新检视、调整自身工作中的先后顺序与轻重缓急，同时增加病人对护生的信任和满意度，增强病人战胜疾病的信心，营造融洽护患关系。本研究中84名护生均未接受过同理心的培养，而同理心作为一项需要通过后天学习得到培养的能力，有必要在其临床实习的早期阶段进行干预，因此，通过演绎典型的角色扮演案例，能帮助护生尽快地熟悉临床环境，准确识别并满足临床病人的需求，从而提升护生同理心水平。

4 小结

通过应用案例式角色扮演教学方案对提高临床护生同理心具有积极意义和临床实践可行性，在临床常规教学基础上添加典型案例的角色扮演教学法能帮助护生准确识别并满足临床病人的需求。本研究为单中心、小样本的研究，未来可进一步扩大样本量，对本教学方法与同理心之间的相互关系做进一步的临床验证和研究。由于时间限制，本次案例构建未进行如妇科、儿科其他专科领域的项目，未来研究中可设计更多的角色扮演案例，提供护生多种选择方案。