急性呼吸窘迫综合征的早期预警研究进展

李玉瑶 顾亚楠 窦清理

摘要：本文对近年来针对急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）早期预测的临床指标进行总结概述。越来越多证据表明柏林诊断标准具有一定局限性，本文对近年来关于ARDS早期预警临床指标的研究进行总结，认为除OI、胸片及胸部CT外，[P（A-a）O2]、肺部超声等指标在早期诊断方面具有较高临床价值。不少研究显示临床指标联合检测较单项指标更敏感。

【中图分类号】Q47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

1.背景

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由多种前驱疾病为诱因，有着共同病理生理性质、临床特征以及治疗策略的临床综合征1，是一种非常普遍的临床重症，具有起病急、发展快、预后差、死亡率高等特点。涉及多个学科的疾病均可成为ARDS的诱因，目前一般将ARDS病因分为肺源性和肺外源性，在生理和病理上存在一定差异。肺源性ARDS主要表现为肺泡损伤，通常由于本身病变引起，如肺炎等;而肺外源性ARDS易出现肺间质水肿，通常由外伤、手术等其他脏器损伤引起。这使ARDS患者异质性较高，对临床早期发现、早期诊断ARDS造成困难。在近期的新型冠状病毒疾病（COVID-19）疫情中，ARDS患者占19.6%，重症监护室（Intensive care unit，ICU）住院率达61.1%，即使应用体外膜肺氧合，病死率仍然较高2。因此早期预警ARDS的发生、发展，进而早期干预、早期治疗，能有效改善ARDS的预后。故而寻找临床上具有简单易得、高度敏感度及特异度的理想指标体系迫在眉睫。

2.国内外早期预警ARDS的临床指标的研究现状

i临床参数

氧合指数（OI）

OI可反映患者在吸氧条件下的氧合情况。ARDS柏林标准就将OI作为诊断标准之一，并为ARDS分层诊断指标3。有研究4显示OI为275 mmHg时，其敏感度为85.89%，特异度为70.29%，具有较好的预测价值。有研究5应用OI预测合并肺炎致休克的COPD患者是否发生ARDS，当OI值<172.75 mmHg时，其敏感性为90.00%，提示OI是一个比较理想的指标。但是Feiner团队的研究表明当吸氧浓度≥0.4时，氧合指数对肺氧情况的评估才具有临床意义6。基加利标椎7提出根据低收入国家的医疗水平，可通过脉搏血氧饱和度（SpO2）/吸氧浓度（FiO2）的比值替代OI进行早期诊断，这是基于RICE等8的研究表明SpO2/FiO2比值为235—315对应OI为200—300。但是不管是SpO2/FiO2，还是OI，数值都容易受给氧浓度及给氧方式影响，因此不能真实反映肺部实际情况，具有一定局限性。

肺泡动脉氧分压差[P（A-a）O2]

P（A-a）O2指肺泡氧分压与动脉血氧分压之间存在的一个差值，为肺泡与毛细血管间CO2、O2换气功能评价的重要参数，可反映肺的弥散功能，在慢性肺部疾病、心力衰竭、肺间质性疾病患者常有明显升高。大量研究提示了P（A-a）O2在严重肺部疾病有重要的应用价值，是指导诊断及治疗严重肺部疾病较好指标。有研究5表明当P（A-a）O2值>214.70 mmHg为发生ARDS较好的预测指标，具有较高的特异性和敏感性;同时比较了OI與P（A-a）O2预测发生ARDS的价值，发现两指标的敏感性相差不大，但在特异性方面，P（A-a）O2略胜一筹。可能的原因是P（A-a）O2影响因素更少，更能直观反映肺功能的变化。因此，P（A-a）O2简单易得，较直观反映肺部血氧情况，是ARDS较好的预测指标。

ii实验室检查

白细胞介素6（IL-6）

机体损伤和感染时，IL-6是固有免疫系统最早表达的细胞因子，血清IL-6水平升高可作为脓毒症及真菌性血流感染的早期诊断依据9。蓝剑等纳入176例患者的回顾性研究10显示，与单一感染H1N1流感病毒相比，H1N1流感病毒合并细菌感染时血清IL-6水平升高更显著，说明IL-6对ARDS的早期诊断具有一定临床意义。而且近年来研究表明联合指标测定诊断价值更高，IL-6联合TNF-α、IL-8的ROC曲线下面积最大，敏感度与特异度更为理想。

红细胞分布宽度（RDW）

RDW预警ARDS发生的病理生理机制可能是多种炎症细胞的激活并释放大量炎症细胞因子，扩大的炎症反应通过各种途径造成肺毛细血管和肺泡上皮细胞的损伤，此外增加的氧化应激反应还能够通过减少红细胞存活和改变红细胞形态提高RDW。同时，炎症抑制骨髓增生，并抑制红细胞成熟，大量网织红细胞提前入血后导致RDW增加。Xiao等11研究也证实，RDW是严重烧伤相关ARDS的独立危险因素。查佳安等12研究表明RDW在脓毒症并发ARDS患者疾病预后中具有评估价值，临床上RDW>46.55时，临床医师需要更多的关注患者的炎症程度以及氧化应激水平。

iii影像学检查

肺部超声（LUS）

肺部超声能直观反映肺部的变化，具有其普及、快速、无创特点。近年来国内外研究者均发现LUS评分能反映ARDS患者肺水肿情况，当发生ARDS时，超声征象主要特征为A线消失，肺部实质性病变，支气管充气征密集且细腻，肺部实变区、周围肺组织间并没有明显界限。唐艳红等13的前瞻性研究表明LUS是ARDS的较好早期预测指标，且肺部超声诊断的敏感度、特异度、准确度、阴性预测值均高于X线胸片（P<0.05）。Caltabeloti研究表明14床旁超声可早期评估感染性休克并发ARDS时肺通气面积的改变，这种改变往往发生在氧合指数改变之前。因此，LUS具有无放射性暴露、可操作性强及床边反复检测等优点，值得在临床推广。

胸片（sternum）

柏林标准3将X线或CT作为诊断ARDS的标准手段之一。但有研究显示在ARDS早期，胸片常未见明显异常15，因为X线胸片影像学主要表现是由流动液体从损伤肺泡毛细血管流至肺部间质、肺泡所产生，所以影像学出现异常改变前须有大量水份进入肺，故早期影像学检查可能为正常。而典型的影像学改变一般在出现在ARDS患者发生气促24至48h后，与症状不相称。综上，胸片虽简单易得，但早期胸片未发生变化，具有一定局限性。

胸部CT（chest ct）

胸部CT是通过X线计算机体层摄影（CT）对胸部进行检查的一种方法。胸部CT能显示肺部的微小病变，甚至要早于其他临床指标，被认为是诊断ARDS的“金标准”。研究16显示肺部CT定量指标具有较好的临床实用性，其诊断灵敏度可高达99.4%。但可重复性差，有辐射损伤，而且重症患者存在转运风险。

3.结论

柏林标准经过临床验证，是具有一定指导意义，但对于医疗水平发展较差的国家，指导意义不大。寻找一种可覆盖不同医疗水平，具有高灵敏度及高特异性的临床指标仍是学者们的目标之一。近年研究表明除氧合指数、胸片及胸部CT外，肺泡动脉压分压差、肺部超声等指标在早期诊断方面具有较高临床价值。而且不少研究显示临床指标联合检测较单项指标更敏感、更全面。

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