低功率钬激光治疗经尿道前列腺电切术术后膀胱颈挛缩11例

袁鹏飞，梁荣兴，袁 庆

经尿道前列腺电切术(transuurethral resection of prostate, TURP)是前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)手术治疗的金标准，虽近年受到经尿道等离子前列腺剜除、激光手术等术式的挑战，但TURP仍是目前运用最为广泛的术式。膀胱颈挛缩(bladder neck contracture, BNC)是该术式较为严重的中远期并发症之一，其发生率为0.3%～9.2%，可导致患者排尿困难，甚至导致尿潴留、上尿路积水、肾功能损伤，严重影响患者的生活质量和生命安全，需要及时处理以缓解患者排尿症状。传统治疗多采用尿道扩张、经尿道膀胱颈电切术(TURBN)、经尿道膀胱颈切开术(TUIBN)，此类术式有可重复的优点，但有部分患者反复复发，进展为难治性BNC。笔者采用低功率钬激光治疗TURP术后BNC患者11例，疗效满意且无复发。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，均为TURP术后出现BNC，年龄51～91岁，平均73岁，病程1～14个月，平均8个月。其中有2例为BNC行TURBN术后再次复发病例，1例为BNC行两次TURBN术后再次复发病例，1例为BNC行3次TURBN术后再次复发病例，为难治性BNC。所有病例均有反复排尿困难史，3例出现尿潴留行膀胱造瘘，所有患者均行膀胱尿道镜检查确诊为BNC，膀胱镜下测量膀胱颈口直径0～0.6 cm，平均0.30 cm，其中2例膀胱颈呈针眼样狭窄，1例膀胱颈完全闭锁，均无其他部位狭窄。国际前列腺症状评分(internationar prostate symptom score IPSS)20～35分，中位IPSS24分，生活质量评分(QOL)2.6～5.8分，中位QOL为3.1分，残余尿量(residual urine volume, RU)0～1600 ml，中位RU 180 ml,最大尿流率(maximum urinary flow rate, Q)0～8.5 ml/s,中位Q6.3 ml/s。所有患者均可耐受手术，无明显手术禁忌，均由同一名术者完成手术。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。经尿道口放置日本OLYMPUS Fr26等离子电切镜，0.9%氯化钠注射液距离膀胱60 cm持续膀胱冲洗 ，直视下进入后尿道，观察膀胱颈情况。60 W科医人钬激光发生器置于手术床侧面脚侧，激光光纤插孔置入550 μm钬激光纤维光纤，设置功率为20～30 W[(1.0～2.0)Jx(20～30)Hz]，从狭窄环5点、7点纵行切开标志沟，远端不超过精阜，深度至正常的膀胱颈环形肌纤维组织，沿此层面顺行或者逆行切除5～7点瘢痕纤维组织，进入膀胱，观察膀胱内壁及输尿管口情况，避免损伤输尿管口。同法再于12点位置纵行切开，沿此层面顺行或者逆行切除7～12点和12～5点瘢痕纤维组织。ELLIK冲吸器将切下组织吸出，彻底止血，留置Fr20三腔气囊导尿管，0.9%氯化钠注射液持续冲洗膀胱。

1.3 观察指标 比较术前与术后3个月、术后6个月IPSS、QOL、Q。

1.5 结果 11例均手术顺利，一次性完成膀胱颈瘢痕组织钬激光切除术，图1为膀胱颈挛缩术前、术中、术后的膀胱镜检查。手术时间16～47 min,中位手术时间26 min,出血量1～15 ml,术后住院时间2～5 d，术后膀胱冲洗时间4～12 h,尿管拔除时间术后2～5 d。术后3个月、6个月的Q、IPSS、QOL评分与术前对比,差异均有统计学意义(<0.05,表1)，随访时间6～28个月,未出现尿失禁、尿潴留及膀胱颈挛缩复发。

表1 低功率钬激光治疗经尿道前列腺电切术术后膀胱颈痉挛的效果

图1 膀胱颈挛缩术前、术中、术后的膀胱镜检查

2 讨 论

BNC的原因尚不清楚，目前认为其形成原因有膀胱颈口电凝过多、手术镜镜鞘直径大、工作电流过大、合并前列腺炎、小体积前列腺等。该病治疗的目标是彻底切除病变纤维瘢痕，防止新的纤维增生形成导致挛缩复发。对于轻微的BNC，狭窄程度轻微，仅有尿线变细，无排尿困难及尿潴留者，行定期尿道扩张往往可收到较好的效果。但部分患者病情进展迅速，尿道扩张效果不佳，或者就诊时狭窄较重者则不适合行尿道扩张，只能进一步手术治疗。

既往多采用TURBN、TUIBN，这些术式电刀热损伤大，切割精度低，易损伤周围正常组织，导致二次瘢痕形成，术后复发率高，部分患者甚至反复复发。如本组病例，部分患者为复发者，甚至有两例反复复发，并且在术后短期1～2个月复发，成为难治性BNC。基于上述原因，笔者尝试采用钬激光治疗膀胱颈挛缩。

本组11例患者，手术顺利，出血少，无严重并发症发生，术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间均较以往TURBN、TUIBN手术明显缩短，恢复快。随访时间6～28个月,平均23个月,疗效满意，最大尿流率从术前7.14 ml/s提高到术后22.35 ml/s,IPSS评分从术前27分降到术后6分，QOL评分从术前6分降到术后1分，且3个月和6个月比较差异无统计学意义，无尿失禁、尿潴留及挛缩复发患者出现。

笔者认为该术式有以下优点：(1)经尿道操作简单，学习曲线短，凡有经尿道前列腺手术基础者均能在短期内掌握。(2)钬激光具有切割精准、方向性好、止血确切的优点，对人体组织的穿透力较浅，因而对人体正常组织的损伤小(仅有0.4 mm组织穿透深度)。手术安全，不会引起明显冲洗液外渗，笔者手术时发现切除过程中可见膀胱颈逐渐张开，容易评估切开深度，避免输尿管及膀胱损伤，激光切除膀胱颈挛缩瘢痕出血少，且一般不会引起继发性出血。本研究11例大多数术中无明显出血，即使个别出血也容易止血，只需要调整光纤头与出血点距离均能快速准确止血。刘同伟等亦报道2 μm激光治疗BNC具有安全性高、并发症少等优点。(3)近年各中心陆续报道小功率钬激光用于前列腺增生剜除术，取得了与大功率钬激光相似的疗效，且较低的能量可相对减少术中对尿道外括约肌的损伤，能降低术中术后出血风险。故低功率钬激光处理BNC具有一定的优势，能够精准切除膀胱颈瘢痕组织，减少创面和膀胱颈的损失，同时避免了正常组织的损伤，可在很大程度上避免术后纤维瘢痕再次形成。本组病例目前无复发出现。(4)术后留置尿管时间短，最长5 d，最短2 d，而以往采用TURBN、TUIBN留置尿管时间均较长(2～3周)，同时缩短了住院时间和术后膀胱冲洗时间。降低了治疗费用，改善了患者的治疗体验。(5)术后效果较肯定，复发率低。(6)采用低功率钬激光，设备相比高功率钬激光低廉，大部分基层单位均有条件配备，易于广泛开展。

笔者认为，术中应注意以下事项：(1)直视下进镜，避免损伤后尿道以及尿道假道形成，并且可观察尿道全程情况。(2)随时调节冲洗液速度，避免膀胱过度充盈，特别是膀胱颈未切开前，冲洗液尚未形成循环，冲洗速度过快容易造成进多出少，膀胱高压，故冲洗液进水速度控制在能维持视野清晰为宜。(3)尽快于5、7点位置切开至正常组织，开放膀胱颈，使冲洗液形成有效循环。(4)如不能判断正常的膀胱颈组织，则先环形切除明显的瘢痕组织，再逐渐修切，直至见到正常膀胱颈环形肌纤维为止，避免层次不清切除过深损伤正常组织。(5)对于术中出血，不能抵近烧灼，而是将光纤头与出血点保持一定距离激发激光发生器。如为动脉出血，采用点对点止血(针锋相对)，如为静脉出血，采用周围止血。

总之，低功率钬激光治疗TURP术后BNC具有创伤小、出血少、安全性高、疗效稳定等优点，可显著缓解患者的临床症状，提高患者的生活质量，是一种行之有效的手术方式。手术操作简单，学习曲线短，兼顾了效益与成本，适于在基层医院推广应用。