关节镜下Twinfix 锚钉治疗肩关节Bankart损伤48例

黄 峰，姜 宁，毛瑞君，刘国栋，宁 伦，张炜剑，王春晓

肩关节是最不稳定及最常脱位的关节之一，占全部关节脱位的50%，一般人群发病率为2%。外伤所致的肩关节前脱位常导致盂肱关节前下方盂唇关节囊盂肱韧带复合体的附着处撕脱性损伤，称为Bankart损伤。发生率最高的肩关节脱位损伤为基于Bankart损伤的复发性肩关节前脱位。从关节镜下经肩盂下方打孔过线固定盂唇及关节囊的肩关节固定手术，到应用缝合锚实施关节镜下的肩关节固定手术，手术难度逐渐增加。Twinfix 锚钉在肩关节前脱位的软组织修复手术中应用广泛，带线锚钉的优势在于固定后螺钉松动率低，高强线缝合牢固，临床效果好。我科2017-08至2020-08在肩关节镜下应用Twinfix锚钉治疗肩关节Bankart损伤48例，全部获得随访，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 48例均为武警部队男性官兵。年龄19～36岁，平均25岁；左肩20例，右肩28例；术前平均脱位7.2次(2～21次) 。受伤到手术平均时间9个月(1个月～3.2年)。术前均拍摄肩关节前后位X线片、CT三维重建及肩关节MRI，根据症状、体征及影像学检查，明确诊断为肩关节Bankart损伤，并排除骨性缺损大的患者。典型病例见图1。术前采用美国肩与肘协会评分系统(American Shoulder and Elbow Surgeons’form，ASES)、Rowe评分对患者的肩关节功能进行评估。

图1 肩关节Bankart损伤患者术前影像检查

1.2 手术方法 全麻或臂丛加基础麻醉，健侧卧位，患肢外展40°前屈20°通过牵引架牵引，牵引重量<5 kg。术前标记好肩峰、锁骨、喙突、肩胛岗等，取后侧入路作为关节镜入口，常规做前上入路、前下入路并置入工作套管。探查盂肱关节内部结构，明确Bankart损伤程度以及是否合并Hill-Sachs损伤、软骨损伤、肩袖损伤等。将关节囊-盂唇复合体等软组织向下方松解至肩盂5点半至6点处，向内松解至肩胛颈内20 mm区域，用磨钻或骨挫对肩胛盂内侧骨皮质新鲜化，在肩盂置钉区域用刮匙或射频去除2～3 mm边缘软骨，磨钻新鲜化盂缘骨皮质(图2A、B)，用软组织抓钳提拉关节囊-盂唇复合体检查复位情况，满意后通过工作套管置入钻孔导向器/开路器，常规在2点、3点及5点位的关节盂边缘处(与盂的角度为30°～45°) 由下至上打入缝合锚，通过过线器将锚钉尾侧线穿过损伤的关节囊-盂唇复合体，拉紧缝线分别打结固定(图2C)。

图2 关节镜下Twinfix 锚钉治疗肩关节Bankart损伤术中情况

1.3 术后康复及随访 根据患者Bankart损伤范围、程度及术中缝合后的稳定情况，术后应用肩关节外展枕制动4～6周。3周后鼓励患者进行被动、无痛的活动度训练，手术后6～10周逐步进行无痛的主动活动，手术后10～12周肩关节功能基本恢复，使用阻力带进行力量加强训练，术后6个月可进行匍匐前进等训练动作，术后10～12个月可进行单双杠及足球、篮球等接触性体育运动。术后平均随访26个月，随访采用美国肩肘关节外科医师ASES及Rowe评分对肩关节功能进行评估。

1.5 结果 48例全部获得随访，时间10～48个月，平均26个月，患者的 ASES 评分、Rowe 评分由术前的(71.6±14.2)、(38.4±7.6)分别提高至(92.8 ±4.6)、(90.6±2.4)，术前与术后比较，差异均有统计学意义(<0.05)。术后均未出现感染、神经损伤等并发症，肩关节稳定性良好，影像复查结果良好(图3)，其中43例活动无受限，5例肩关节体侧外旋轻度受限，无再脱位病例，均恢复正常训练和执勤。

图3 肩关节Bankart损伤术后复查影像示锚钉位置满意

2 讨 论

2.1 影像诊断 X线片对评估肩关节骨性结构关系、骨质疏松、骨性Bankart损伤和肩盂的骨质缺损等有诊断价值。CT三维重建对评估骨折块的位置、大小和分型都有重要意义。CT三维重建对于Bankart损伤的敏感性和特异性为88%～100%，对诊断盂唇病变的敏感性及特异性为66%～100%。MRI或MRA已成为目前肩关节损伤的首选检查手段，经典Bankart 损伤为肩盂前下部的撕裂或剥脱，MRA显示前下盂唇高信号或失去正常三角形态，而且有对比剂进入肩胛盂缘，提示盂唇韧带复合体分离，可诊断为Bankart损伤。新鲜的Bankart损伤MRI检查亦可见到积液进入肩胛盂缘、盂唇漂浮等征象，和造影类似。

2.2 治疗措施 Bankart损伤是指盂肱关节前下方的盂肱关节囊、盂肱下韧带前束、盂唇前下方自肩盂边缘的撕裂。由于肩关节前方的稳定结构损伤，造成肩关节不稳是引起复发性前向不稳定和脱位的重要原因。病理改变包括: 纤维性Bankart损伤、骨性Bankart损伤、关节囊损伤、HAGL损伤、关节囊过度松弛、Hill-Sachs损伤、肩袖损伤、肩胛骨骨折及肩盂发育不良等，其中最常见的病理改变是关节囊盂唇复合体撕裂(纤维性Bankart损伤) ，即盂唇复合体和前下盂肱韧带从肩盂前方附着处撕裂，一道明显的空隙出现在肩胛盂与盂唇之间，并伴前肩胛骨颈部骨膜破裂。治疗方式包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗适用于初次肩关节脱位、年龄>30岁的肩关节活动较少的患者群体，对于复发性肩关节脱位一般都需手术治疗，特别是运动量大的年轻人，初次脱位伴有明显Bankart损伤也建议积极手术处理，否则会影响对肩关节功能要求高的训练及运动。

肩胛盂骨缺损不超过20%可选用软组织修复手术，包括关节囊修复紧缩术、肩胛下肌加强及冈下肌填塞等，骨缺损超过20%需选择骨性增强手术。本组病例骨缺损均少于20%，全部在肩关节镜下应用Twinfix锚钉行软组织修复术。

2.3 固定方式选择 关节镜下带线锚钉修复Bankart损伤治疗肩关节前方不稳的效果肯定，术后复发率低，已得到广泛认可。关节镜下手术操作创伤小，带线锚钉固定具有体积小、固定效果可靠、关节内干扰小，是目前肩关节镜治疗前向不稳普遍采用的方法。

无结锚钉可根据具体需要钻入合适的位置和深度，可以有效避免带线锚钉因钉尾外露而导致肩关节软骨损伤和创伤性关节炎的问题，但因为无结锚钉是非金属材料，在置入锚钉的过程中存在锚钉碎裂的风险，加大了术中操作难度。生物骨锚钉缝合修复肩关节 Bankart 损伤是一种有效、性价比高的治疗方法，生物骨锚钉具有良好的生物力学性能，生物相容性好，能够和宿主骨爬行替代，无占位效应及骨溶解，尤为适合 Bankart 损伤翻修手术。可吸收钉在体内可水解吸收，不会引起炎性反应。但由于生物可吸收钉的固定强度低于切开手术或不可吸收缝合锚的固定强度，因此术后制动的时间可能更长，否则具有较高的复发率，尤其是合并骨质疏松的患者固定效果较差。

2.4 手术体会 充分的术前评估、术中关节囊-盂唇复合体彻底松解，以及在准确位置的牢固固定是手术成功的关键因素。前上和前下两个工作通道位置要求高，前下通道应尽量贴近肩胛下肌上缘并远离肩盂，利于控制置钉方向、位置。对前下方的关节囊-盂唇复合体进行充分松解，有些脱位次数少的损伤范围可能并不大，能满足损伤部位的关节囊-盂唇复合体在适当张力下复位即可，并不需要都松解至肩盂6点处。将肩盂边缘2～3 mm软骨去除，并新鲜化骨皮质，不但便于导向器前端牢固的卡于肩盂骨性边缘，降低锤击造成钉道偏移的概率，而且去除了软骨对开路锥限深标志的遮挡，避免了开口深度不够造成的钉尾外露。缝合入针点在距离关节盂边缘1 cm位置，打结时使用穿过软组织的缝合线作为主线，滑结推至关节盂后方，利用推结器上提已缝合的软组织，从而达到紧缩上提的效果。Twinfix锚钉缝合技术治疗Bankart损伤固定效果可靠，临床疗效可靠，不足之处在于定位开路时锤击可能造成钉道偏移，影响置钉位置的准确性，此外骨质疏松患者可能会出现“劈石骨折”。

综上所述，肩关节镜下手术较开放手术视野广阔，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，但仍需关注Bankart损伤术后复发、感染、神经血管损伤等并发症。