急性缺血性脑卒中介入取栓治疗的预后及其影响因素

徐亚辉，罗 彬，白 晋，才丽娜，王培福

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是脑卒中一种常见类型，占脑卒中总数的60%～80%。AIS主要以颅内、外动脉粥样硬化导致的动脉管腔重度狭窄、阻塞及血栓形成或粥样斑块脱落引发的管腔闭塞为发病机制，可导致神经发生局部缺血、缺氧性损伤或坏死。因此，AIS的治疗以尽快恢复阻塞区域血供为主要目的。目前AIS的临床治疗以静脉溶栓、抗血小板聚集及脑组织保护等为主。静脉溶栓的时间窗较短，多数AIS患者就诊时已失去了最佳救治时机。近年来临床研究发现，介入治疗能够迅速恢复梗死区域的血流灌注，减轻神经损伤，但介入治疗后部分AIS患者仍难以获得理想预后。本研究通过探讨AIS介入取栓治疗的预后及其影响因素，旨在为提升介入治疗的预后水平提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-01至2019-07在航天中心医院神经内科接受介入取栓治疗的AIS患者106例。纳入标准：(1)经医学影像学、血清学、相关生化指标等检查，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》AIS诊断；(2)符合介入取栓治疗标准的首诊患者；(3)在本院接受介入治疗并随访3～6个月；(4)患者及家属自愿参与本研究，签署知情同意文件。排除标准：(1)合并颅内肿瘤，脑疝形成，有脑出血与蛛网膜下腔出血；(2)处于感染性疾病急性期；(3)合并外科手术、微创手术及其他有创治疗后7 d内；(4)无法配合介入治疗后复查、随访的患者。本研究经航天中心医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均接受介入取栓治疗。入院后根据患者的个体情况给予：控制血压，维持水、电解质及酸碱平衡等常规治疗。术前行凝血功能、心电图等检查。于气管插管全身麻醉下进行手术。行全身肝素化后，穿刺股动脉进入，全脑血管造影，定位闭塞血管，导入微导管，于微导丝的引导下送至阻塞血管的远端，将 SolitaireAB或Solitaire FR装置推送达阻塞血管的远端，注意超过血栓位置；于血栓的远端释放Solitaire AB或FR装置，释放支架5 min后，整体回收微导管与取栓支架，取出血管内血栓。术后即刻造影观察颅内动脉、颈内动脉的血流状态。术后给予低分子肝素抗凝，术后24～36 h行头颅CT平扫复查。依据TIMI 血流灌注分级评估再通程度：未再通，TIMI 0～1级，部分再通，TIMI 2级；完全再通，TIMI 3级。

1.2.2 分组 介入术后3个月，使用改良Rankin量表(modifiedrankin scale，mRS)评估患者预后水平。以mRS得分≤2分为预后良好标准。分为预后良好组与预后不良组。

1.3 评价方法及指标 (1)对比预后良好组与预后不良组患者介入治疗前临床资料，包括年龄、性别、发病至就诊时间、吸烟史、合并疾病、术前血清C反应蛋白(CRP)水平、术前同型半胱氨酸(Hcy)水平、术前神经功能缺损(NIHSS)评分、阻塞血管再通时间。将相关因素代入Logistic分析，分析不良预后的危险因素。(2)检测两组患者血清神经相关因子：脑源性神经生长因子(BDNF)，髓鞘碱性蛋白(MBP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)表达水平以明确两组患者预后水平的差异。(3)对两组患者介入治疗3个月后认知功能、运动功能、语言能力、吞咽功能进行对比。认知功能依据MMSE评估，满分30分，得分越高说明认知功能越良好。运动功能以Fugl-Meyer评定量表(FMA)评估，总分100分，得分越高，运动功能越良好。语言功能采用蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)中的语言功能维度评估，得分越高语言功能越良好。吞咽功能依据Gugging 吞咽功能评估量表(GUSS)评估，满分20分，得分越高吞咽功能越良好。

2 结 果

2.1 临床资料 106例中，mRS得分≤2分共85例为预后良好组，21例为预后不良组。预后良好组患者年龄、发病至就诊时间、合并冠心病、术前血清CRP、术前Hcy、术前NIHSS评分、阻塞血管再通时间、术后36 h部分再通明显优于预后不良组，以上均为AIS介入治疗不良预后的相关因素，两组对比差异均有统计学意义(<0.05，表1)。

表1 两组AIS患者介入治疗不良预后相关因素分析 (n；%)

2.2 危险因素分析 年龄较大、发病至就诊时间、合并冠心病、术前血清CRP更高、术前Hcy更高、术前NIHSS评分更高、阻塞血管再通时间更长、术后36 h部分再通均为AIS介入治疗不良预后的危险因素，差异均有统计学意义(<0.05，表2)。

表2 AIS介入治疗不良预后危险因素分析

2.3 预后功能对比 介入术后3个月预后良好组的认知功能、运动功能、语言功能均优于预后不良组，差异均有统计学意义(<0.05，表3)；两组吞咽功能差异无统计学意义。

表3 两组AIS患者预后各项功能评分对比 分)

2.4 预后血清神经相关因子表达水平对比 预后良好组BDNF、bFGF水平均高于预后不良组，MBP、NSE水平均低于预后不良组，差异均有统计学意义(<0.05，表4)。

表4 两组AIS患者预后血清神经相关因子表达水平对比

3 讨 论

AIS是指突然发生的由颅内、外动脉阻塞而导致大脑局部区域缺血、缺氧造成脑组织水肿、坏死及其诱发的相关神经功能缺损。减少AIS患者死亡、改善预后功能的关键在于尽快开通阻塞血管，以尽早恢复血流灌注，临床传统治疗以静脉溶栓为主。但大动脉阻塞的再通成功率较低，且对时间窗要求较高，导致临床疗效受限，静脉溶栓治疗后3个月仍可能有20%的病死率，致残率更是高达60%以上。老年人是AIS的主要发病群体，患者多难以耐受手术治疗，且手术治疗创伤大，预后多不理想。随着介入治疗技术的不断完善，我国AIS的临床治疗水平得到极大提高。介入取栓治疗能够直接开通AIS患者的阻塞血管，迅速恢复血供，且对于时间窗的要求相对较宽，具有创伤小、术中溶栓药物用量小、术后易恢复、不良反应较少、预后水平较高等优势。虽然介入治疗目前在AIS临床得到广泛认可，但预后仍不理想。本研究通过探讨AIS介入取栓治疗预后与影响因素，旨在为提升介入治疗的预后水平，对存在的危险因素积极预防。

本研究发现，患者年龄较大、发病至就诊时间、合并冠心病、术前血清CRP更高、术前Hcy更高、术前NIHSS评分更高、阻塞血管再通时间更长、术后36 h部分再通均为AIS介入取栓治疗不良预后的危险因素。部分AIS患者发病后至入院时间较长，导致其梗死区域内脑水肿加重，细胞凋亡过多，对神经功能的不良影响程度加剧，介入治疗后患者神经功能受损严重加之患者年龄较大，不利于神经细胞恢复，导致不良预后。冠心病与AIS具有相同的致病基础，介入治疗虽然属于微创治疗，但其操作过程对患者的血管造成侵入，且在一定限度内的机械性扩张可能引起血管内皮功能障碍，从而加重冠心病诱发心血管不良事件，而导致不良预后的发生。AIS患者的血管内皮细胞损伤、脑细胞缺血缺氧性损伤、神经细胞损伤等均可导致机体发生炎性应激反应，炎性应激反应同时亦可加重患者病情，术前AIS患者炎性反应程度较重时血清CRP水平更高，加之介入操作的创伤可进一步加重炎性反应，使患者治疗后再梗死的风险升高，形成不良预后。Hcy是动脉粥样硬化的独立危险因素，其表达水平的异常升高机制较复杂，但其过高表达对AIS及心血管疾病的发生、进展及不良预后均具有促进作用。有学者研究发现，Hcy每升高5 μmol/L则AIS的发生风险升高59%，所以术前Hcy高是AIS患者不良预后的重要影响因素之一。术前NIHSS评分高表明患者术前神经功能缺损更严重，也提示患者预后功能复健难度更大。介入治疗的操作过程中患者的梗死灶位置、责任血管的情况等均与操作时间相关，如患者情况较复杂可导致操作时间相对延长，从而使阻塞血管的开通时间延迟，恢复血流灌注的时间也更长，导致不良预后。术后36 h时如实现完全再通，则表明患者梗死灶血流恢复更为良好，可为预后的细胞修复、功能重健提供理想基础，反之则可致预后水平下降。本研究结果发现，术后3个月，预后良好组患者认知功能、运动功能、语言功能均优于不良组；提示介入治疗的上述不良预后危险因素可诱发患者认知功能、运动功能及语言功能等受损。

BDNF是一种神经营养因子，在神经元的突触重塑进程中发挥着重要的促进作用，可促进神经元结构的修复及其功能的恢复。MBP是人体中枢神经系统(CNS)髓鞘组织中的一种蛋白质，在CNS中占有较大比重，是保持CNS结构与功能稳定正常的重要蛋白质，因血脑屏障的影响MBP在正常状态下极少释放进入血液系统，当AIS发生后CNS出现损伤此时血脑屏障的功能被削弱，导致MBP大量释放进入血液当中，因此血清MBP水平为AIS后神经损伤的一项重要标志物。NSE是大脑神经元中的一种特异性糖酵解限速酶，AIS发生后神经元出现损伤促使NSE从细胞内部析出而进入细胞的间隙继而渗入至血液循环中，此时血清中的NSE出现过高表达。NSE的升高幅度与AIS的病灶范围、神经功能缺损程度间具有明确的正相关性。bFGF同属于神经营养因子，对脑组织、神经组织均可发挥营养功效，AIS后bFGF可发挥促进脑组织、神经组织修复的作用。本研究结果发现，预后良好组患者bFGF、BDNF高于预后不良组，可促进患者预后神经功能的修复，继而改善患者各项相关功能。同时预后良好组MBP、NSE均低于预后不良组，提示预后良好组术后神经损伤程度轻，预后神经功能恢复更为良好。

综上所述，本研究结果发现，患者年龄较大、发病至就诊时间长、合并冠心病、术前血清CRP更高、术前Hcy更高、术前NIHSS评分更高、阻塞血管再通时间更长、术后36 h部分再通均为AIS介入取栓治疗不良预后的危险因素，因此对于有危险因素的患者应给予预防、保护措施，提高介入取栓治疗的预后水平。