重构医疗纠纷人民调解合意的路径

■黄君妹

（湘潭大学法学院,湖南 湘潭 411100）

一、问题的提出

21世纪以来，随着我国医疗体制改革，医疗行业逐渐市场化，医疗领域的消费主义盛行，天价医药费、过度诊疗、乱收费等现象层出不穷，加之医学知识与法律的普及，患方的维权意识愈发增强。在此影响下，医患双方之间的冲突频频发生，甚至出现了患方暴力伤医事件，一时间，救死扶伤的“白衣天使”人人自危，医患关系日趋恶化。可见，医疗纠纷已经成为了威胁社会和谐稳定的矛盾之一。目前我国可以通过协商和解、行政调解、人民调解以及诉讼等途径解决医疗纠纷，而人民调解作为非诉讼纠纷调解机制的典型模式，今天被普遍认为是解决医患矛盾的最佳选择，其在处理医疗纠纷方面具有无可替代的制度优势[1]。理想的医疗纠纷人民调解模式是医患双方在调解员的引导帮助下，通过平等协商对话，达成合意，从而自主解决医疗纠纷。目前我国医疗纠纷人民调解制度主要通过两种模式促使医患双方达成合意：一种是调解员主导的“教谕心服”模式；一种是现代当事人“平等协商”模式。然而，在这两种调解模式下，医患双方并不能妥善达成合意，合意容易异化成同意以及合意终结。因此，本文通过分析医疗纠纷人民调解面临的合意困境，重构医疗纠纷人民调解的路径，从而化解医疗纠纷。

二、医疗纠纷人民调解的模式

为了迅速解决医疗纠纷，化解医患矛盾，维护良好的医疗秩序，我国各地司法机关纷纷以传统的人民调解制度为依托，并结合我国医疗纠纷的特殊性，对如何有效调解医疗纠纷进行诸多探索和尝试，并且形成了五种典型的医疗纠纷人民调解模式①。笔者通过对这五种模式的研究，提炼出医疗纠纷人民调解合意形成的两种模式：一种是调解员主导的“教谕心服”模式；一种是现代当事人“平等协商”模式。

（一）调解员主导的“教谕心服”调解

我国《人民调解法》第十七条规定：“当事人可以向人民调解委员会申请调解；人民调解委员也可以主动调解。”可见，虽然现代调解注重调解程序的启动应以当事人主动申请为前提，但基于我国目前处于社会转型期，各种社会矛盾冲突增多，为了快速解决纠纷和维护社会稳定，我国人民调解仍受传统调解观念的影响，调解员在调解程序中占据主导地位，且在调解中扮演“教谕”医患双方的角色，并且让医患双方“心服”，最终达成调解合意，这种调解形成合意的方式即为调解员主导的“教谕心服”模式。在该模式下，调解员可以主动介入医疗纠纷，并且积极调查医疗损害事实，主动给出调解方案。如果医患双方对调解方案不满意，则劝导医患双方，尽量让医患双方达成调解协议。虽然调解员主动介入医疗纠纷，可以让情绪激动的患方迅速冷静下来，不过，调解员对医患双方的“教谕”并没有让医患双方达到真正“心服”的程度。

医疗纠纷发生后，患方有三大需求：一是信息需求，即希望知道医疗损害事实；二是情感需求，即希望与医生沟通并得到安抚；三是金钱损害赔偿[2]。然而，该模式只能满足患方的损害赔偿需求，却很难让患方能够与医方面对面沟通并且充分了解医疗损害事实。原因在于：一方面，调解员利用医患双方的信息不对称，在“背靠背调解”中通过操作信息促使医患双方达成调解合意；另一方面，调解员运用社会规范、意识形态以及法律规范等来教谕医患双方，对医患双方的动机进行教育，直至医患双方从心里服从，最后医患双方达成合意。可见，虽然医患双方是自愿达成合意的，但是由于调解员在调解过程中运用了很多强制因素来让医患双方“心服”，所以医患双方在这种情况下达成的合意有可能是受到外界的强制因素的影响而心服的，在这样的情况下，调解合意就容易异化成同意。每个人都是社会的一员，其不可能不考虑其他因素对社会的影响，当调解员有意识地运用这些规范来对医患双方进行教谕说理，无形中就已经给医患双方施加了强制因素，此时的调解合意就容易异化成同意甚至合意终结。

（二）现代当事人“平等协商”调解

调解在不同的历史时期，其理念也有所不同。我国《人民调解法》规定，调解必须在当事人自愿以及平等协商的基础上达成合意。可见我国的人民调解制度已经慢慢从以“促进社会和谐”为目标的传统调解转变为注重“当事人意思自治”的现代调解，而医疗纠纷人民调解作为专业调解的重要组成部分，也秉持着平等协商的调解理念。可见，现代当事人“平等协商”调解也是促进医患双方达成合意的典型模式。在该模式下，医患双方地位平等，权利义务对等。不过，医患双方在法律地位上的平等是一种形式平等，事实上，这种形式平等忽略了医疗纠纷的特殊性，从而造成了医患双方实质上的地位不平等。

众所周知，医疗损害后果的发生是导致医患双方产生分歧的原因，所以厘清医疗损害事实发生的原因是医患双方达成合意的前提。然而，医患双方对于医学知识以及医学信息的掌握并不相称，医方处于医疗信息优势地位，对于医疗损害后果相关的资料以及证据，医院都是直接的保存方，加之医院拥有专业的医疗鉴定团队，在医疗纠纷发生后，便可以马上组织医院内部专家进行评估认定，提前了解医疗损害事实，以便在调解中占据优势地位[3]。相反，患方一般对医学专业知识不甚了解，医疗纠纷发生之后，其只能以医学常识判断为基础，寻求各种渠道进行医学知识的自救。比如通过互联网了解相关医学知识、寻求其他医院医学专家的帮助。虽然患者通过自救形成了优于常人的医学知识判断，然而，医患之间存在的医疗知识鸿沟之大，让患者的临时学习不足以应对专业医生的辩论。可见，在调解中，患者在医学专业知识上的无能让其在医患沟通过程中，并不能提出有针对性的医疗问题，只能通过与医生在诊疗过程中的互动，对医学上的细节性错误提出常识性的质疑，或者针对病历在时间上的不连贯，得出诊疗活动与医疗损害事实的不合理之处。

可见，当事人“平等协商”的调解模式忽视了医患之间存在的信息不对称问题，导致医患双方在调解中的实质不平等。要想达成真正的调解合意，医患双方必须建立在医疗信息获取对等的基础上，所以调解员必须充当医疗信息的传递者，让处于信息弱势地位的患方能够充分了解医疗损害事实。但是在当事人“平等协商”模式中，调解员并没有很好地扮演“医疗信息传递者”的角色，不能改善医患双方的信息不对称问题，从而容易激发医患矛盾，导致调解合意终结。

三、医疗纠纷人民调解“合意贫困化”的成因

调解的本质属性在于达成合意，而达成合意必须建立在当事人地位平等、无强制性的基础之上。但是在现实生活中各种因素的影响下，合意的形成并不总是契合理想中的设计，合意可能发生变质，异化成同意或合意终结，出现“合意贫困化”的现象。而医疗纠纷人民调解作为调解制度的重要组成部分，加之其医疗纠纷的特殊性，也容易产生“合意贫困化”问题。整体而言，医患双方缺乏良好沟通、调解员难以合理说明医疗争议事实及医患双方能力不平等，构成了医疗纠纷人民调解发生“合意贫困化”的深层原因。

（一）医患双方缺乏良好沟通

根据中国医师协会的调查结果，百分之八十的医疗纠纷是因为医患之间沟通不畅、医生服务态度差所引起的[4]。可见，目前引起我国医疗纠纷频发的原因众多，但医患双方缺乏良好沟通则是其主要原因之一。相较于当事人双方对抗性明显的协商和解和诉讼等方式，人民调解被认为是一种能够为医患双方提供一个沟通平台、加强医患之间的有效沟通的非对抗性纠纷解决方式[5]。不过，笔者认为，目前我国的人民调解制度并没有为医患双方构建一个交流顺畅的沟通平台，原因在于医患沟通内容复杂，且调解员的专业性不足，难以加强医患双方的良好沟通。

医患沟通涉及三方面的内容：一是认知观念的沟通。由于医患双方在经济水平、文化教育水平上存在差异，两者对于医学知识和医疗风险的认知并不相同，所以调解员必须弥合医患双方在疾病认知观念上的鸿沟。二是信息沟通。在医疗纠纷中，医患双方对于医疗损害事实的认知所能获取的信息并不对等。医方处于信息优势地位，患方处于劣势地位，所以调解员必须在调解中改善医患之间的信息不对称问题，而最有效的方法便是调解员充当医疗信息的传递者。三是情感沟通。在诊疗活动中，医生常常忽视患者的情感需求，在语言和肢体动作方面的表现都让患者担忧医生不重视其疾病治疗，而医疗损害结果的发生彻底破坏医患之间的信任，因此调解员必须让医患双方进行面对面沟通，尽量满足患方的情感需求[6]。不过，由于大多数调解人员是从热心调解工作的退休法律工作人员、退休医学专业人员以及人民调解员中选拔，这些人员中有的懂法不懂医，有的懂医不懂法，大都不属于复合知识结构型人才，专业素质不强[7]。因此，很多调解员由于专业性不足而没有重视患方在疾病认知观念、医疗信息以及情感上的需求，只是想尽快地解决医疗纠纷，在调解过程中，为了避免医患之间的矛盾激化，调解员通常采取的是“背靠背调解”的模式，而且这种模式有可能贯穿于调解全程，但是这种模式忽视了医患之间的面对面沟通，无法满足患方的情感需求。可见，只有调解员在医患双方之间充当沟通的桥梁，而调解员的专业性不足导致其不能很好弥合医患双方在疾病认知观念和医疗信息等方面的鸿沟。

（二）无法合理说明医疗争议事实

医患双方在调解中达成合意的前提是基于对医疗争议事实的正确认识。医患双方通过各种证据材料，进而认识医疗争议的事实真相，然后才能基于对事实真相的认识认可医疗损害责任的划分，医患双方才有可能达成合意。在调解中，医患双方要认识医疗事实真相的关键在于医患双方所能提供的证据以及合理性说明。由于医疗行为是一种规范性行为，从对患者身体的检查到疾病的诊断和治疗，这个过程有一系列的书面材料作为反映医疗过程的客观形式证据。不过，医疗行为的专业性让患方无法直接根据这些书面证据作出判断，需要专业人员合理说明医疗争议事实[8]。在医疗纠纷人民调解中，大多数医疗纠纷并非以医疗鉴定意见为依据，调解员主要通过向专业医师咨询，进而了解医患双方的过错，以及医疗过错与医疗损害后果之间的因果关系[2]。然而，这些专业医师的意见并没有直接反馈给医患双方，而是由调解员传达给医患双方，这种间接的信息传递并不能让患者信服，加之被咨询的医师不以个人名义出具任何医疗意见书，因此，这样的咨询意见并没有很强的约束力。因此，相较于医方，患方并不能很好地了解医疗争议事实，也就无法清楚医疗损害后果的起因，对于医疗损害责任的分配也就存有争议。可见，医疗争议事实的厘清是医患双方达成合意的前提，由于人民调解中并没有设置专业的医师对患方合理说明医疗争议事实，医患双方的调解合意也就有可能异化成同意甚至合意终结。

（三）医患双方能力不平等

《人民调解法》规定医疗纠纷调解必须遵循当事人平等、自愿的原则，在此基础上医患双方达成合意，才算调解成功。事实上，医疗纠纷调解规定的平等原则只让医患双方处于形式平等的地位，却没有考虑到医疗纠纷的专业性，造成了医患双方实质上的不平等。医患双方之间的不平等主要体现为两者在专业知识和证明能力的不平等这两方面[9]。在专业知识方面，医患双方之间存在医学专业知识壁垒。医学是一门专业性强、技术性高的科学，医方需要经过长时间的学习和实践才能掌握医学知识，而患者最多只能通过临时学习而了解医学知识，这种学习并不能弥合医患双方在医学知识方面存在的鸿沟；在证明能力方面，由于医生在医疗活动中处于主导地位，其控制着整个诊疗活动的进行，能够实际支配持有病历资料。相比之下，很多患者在诊疗活动中常常处于无意识的状态，并不能清楚知悉医生的诊疗行为。虽然法律规定患方有权复制以及申请保全病历资料，但是也难以避免医生为了逃避责任而隐匿、篡改病历资料。然而，病历资料是调解中认定医疗损害责任的重要证据。可见，医患双方在专业知识和证明能力方面存在不平等，而这种不平等也造成了医患双方在调解中的不平等。这也进一步导致了在调解过程中医患双方的调解合意意愿不强。

四、化解“合意贫困化”：重构调解合意的路径

不论是调解员主导的“教谕心服”模式，还是现代当事人“平等协商”模式，都表明医疗纠纷人民调解中存在医患双方缺乏良好沟通、调解员无法合理说明调解争议事实以及医患双方能力不平等等问题，这些问题均容易让调解双方陷入合意终结或合意向同意转变的合意困境，这并不利于化解医疗纠纷。为了化解医疗纠纷人民调解的“合意贫困化”问题、重构合意，笔者从医疗纠纷人民调解的合意困境的成因出发提出化解的整体思路是：第一，调解员应重视医患沟通、提升沟通技能；第二，医学专家介入调解程序，合理说明医疗争议事实；第三，完善举证责任，平衡医患之间的地位。

（一）调解员应重视医患沟通、提升沟通技能

在医疗纠纷调解中，调解员的作用是通过不断发现医患之间的争议事实，促进医患双方就医疗争议事实进行对话，还要注重提升医患双方的对话质量，满足医患双方在认知观念、医疗信息以及情感等方面的需求。目前我国医疗纠纷人民调解的专业素质普遍不高，加之很多调解员以结果为导向，为了尽快解决纠纷，一味地说服医患双方接受调解结果，忽视医患双方之间的沟通。然而，与审判必须作出判决不同，调解并不以结果为导向，注重的是合意过程[10]。所以为了增加医患双方达成合意的可能性，调解员必须重视医患之间的沟通、提升沟通技巧，从而保障合意进程的顺利开展。首先，调解员必须掌握“察知技能”。当医患双方陷入激烈的争论中时，为了避免医患双方情绪进一步激化，调解员必须尽快地察觉问题的焦点，并迅速提出解决问题的争论点，促使医患双方朝着解决问题的路径沟通，避免让医患沟通陷入僵局。其次，调解员必须掌握激励技能。调解员要帮助患方克服不良情绪，从不同的角度帮助患者分析问题，同时也要促进医方积极与患方进行沟通，满足患方的情感需求。最后，调解员必须掌握促进对话技能。调解员要让医患双方掌握解决问题的主动权，调解员需要提供一些恰当的机会促进医患双方进行对话[11]。

（二）医学专家介入调解程序，合理说明医疗争议事实

在医疗纠纷中，医患双方医疗信息的不对称导致两者对医疗损害事实的认定及医疗损害责任的认定存在很大分歧。再加上调解员的专业性不足导致其无法向医患双方合理说明争议事实，降低了医患双方真正达成合意的可能性。为了厘清医疗争议事实，让医患双方认同医疗损害责任的分担，可以通过让医学专家介入医疗纠纷人民的调解进程中，与医患双方直接互动，将自己对医疗损害事实的分析判断告知医患双方，让医患双方对医疗纠纷的责任认定持有客观的认识，促成医患双方达成调解合意。医学专家的介入是完善医疗纠纷调解制度的重要举措之一。医疗纠纷的高度专业性，奠定了医学专家在医疗纠纷中的重要地位。一般而言，人民调解中的医学专家大多数是从医学会的专家库中抽取，其专业性毋庸置疑，而这也就决定了医学专家调解的权威性。医学专家在调解过程中，直接与医患双方沟通医疗争议事实，将疾病的客观情况、疾病转归、医疗损害后果的影响因素以及医患双方在医疗活动中的过错告知医患双方，让双方可以清楚知道医疗争议事实[12]。可见，在调解中医学专家可以帮助医患双方客观分析医疗损害事实并运用专业知识为当事人提供参考。医学专家的介入，让医疗纠纷的处理趋于公正公平，避免了“和稀泥”式调解的出现，增加了医患双方的合意意愿。

（三）完善举证责任，平衡医患之间的地位

无论是调解还是诉讼，在医疗过错案件中，医方承担医疗责任的前提是患者需要证明医方存在过错，但是目前我国对医疗过失案件规定的是“谁主张谁举证”原则，这并没有考虑到患方与医方在专业知识和证明能力上的差异。笔者认为，应该完善医疗过失案件的举证责任，平衡医患双方的地位，从而增加医患双方调解合意的意愿。医患双方举证责任的分担，既要考虑到患方的弱势地位和权利，也要考虑到医学研究的发展，我们需要在这两者中寻求一个平衡点，既能公平化解医疗纠纷，也能促进医学的健康发展。笔者认为，在调解中，可以通过恰当地分担举证责任，弥补患方专业知识不足和证明能力不足的缺陷，保障患者的权利，增加医患双方的调解意愿。在医疗纠纷调解中，针对患方难以获取而医方容易获取的证据资料，可以先推定医方存在过失，患方只需要初步提供证据。如果医方不认可，可以进行反证性说明。如果医方不进行说明，则要承担相应的医疗损害责任。此外，针对医方伪造、销毁、篡改病历资料等行为，也是先推定医方存在过失，由其对不存在过失承担证明责任。通过这样的规定，降低医方在证明能力上的优势，从而保障医患合意过程的开展[13]。

注释：

①五种典型的医疗纠纷人民调解模式分别为：北京模式（保险公司指定医疗纠纷调解机构调解机制）、上海模式（医疗纠纷人民调解委员会调解机制）、天津模式（医疗纠纷仲裁委员会调解机制）、南京模式（营利性医疗纠纷调解机制）、宁波模式（医疗纠纷人民调解机构与保险理赔机构共同调解机制）。