克罗恩病相关性肛瘘和普通性肛瘘间的超声影像学特征比较*

王淙锦 杨雅兰 庄华 温忠慧 王玉芳

(1.四川大学华西医院超声医学科，四川 成都 610041；2.四川省乐山市人民医院超声影像科，四川 乐山 614000；3.四川大学华西医院消化内科，四川 成都 610041)

肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤间的异常感染性管道，其中最常见的普通性肛瘘属于非特异性感染，是由于肛门的隐窝腺发生感染形成肛门直肠周围间隙脓肿，当脓肿破溃或者引流后所遗留的上皮化瘘管或慢性感染性病灶[1-3]，约占80%～90%。其余肛瘘是由于克罗恩病、特异性感染、创伤、恶性肿瘤等特殊原因形成的[4-5]。克罗恩病是一种慢性非特异性肠道炎性疾病，其病因及发病机制尚不清楚[6]。肛瘘是克罗恩病的一种严重的并发症，它通常意味着患者的疾病亚型更具侵袭性，更容易复发，随着时间推移，临床可能需要升级治疗以应对不良的后果[7]。普通性肛瘘和克罗恩病相关性肛瘘的治疗目标和方法是完全不一样的。两者的治疗方案制订都取决于瘘管性质、病程和有无合并脓肿。前者的首选治疗是手术，后者则优先选择抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤坏死因子等药物治疗[8]。世界胃肠病组织2014年发布的共识指出，克罗恩病相关性肛瘘治疗的短期目标是脓肿引流和减轻症状，长期目标是解决瘘管分泌物，改善生活质量，促进瘘管愈合，维持括约肌功能，避免直肠切除及造瘘术[9]。近年来，国内外专家开始关注克罗恩病相关性肛瘘的影像学特点，但是大部分研究以MRI为主，国内在该领域的研究很少，主要是关于普通性肛瘘的影像学特点，本研究旨在探讨克罗恩病相关性肛瘘与普通肛瘘间在超声图像特征中存在的差异，以期获得两者中的鉴别诊断依据，从而填补国内该领域研究的空白。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年12月～2020年9月在四川大学华西医院就诊，经临床确诊为肛瘘的患者。收集患者的临床信息、超声检查资料、其他影像检查资料等。根据患者的病历资料，记录患者的住院号、姓名、性别、年龄等各项临床资料。将所有患者分为克罗恩病相关性肛瘘和普通性肛瘘两组。克罗恩病相关性肛瘘患者的纳入标准：①年龄≥18岁。②所有患者在四川大学华西医院消化内科，按照1975年世界卫生组织制订(2017年修订)的标准，被消化病专家确诊为克罗恩病。③经临床及影像证实合并肛瘘。排除标准：①不能耐受经会阴和/或经直肠腔内超声检查的患者。②患者年龄小于18岁。③合并消化系统、心血管系统、呼吸系统、免疫系统的其他疾病者。④合并肿瘤病史者。⑤临床信息不完整或超声资料不全者。在同期数据库中按照年龄、性别匹配，按1∶3的比例(克罗恩病相关性肛瘘患者/普通性肛瘘患者)选出普通性肛瘘患者后随机纳入，需排除：①由其它特异性感染、创伤、恶性肿瘤等特殊原因引起的肛瘘。②合并消化系统、心血管系统、呼吸系统、免疫系统的其它疾病者。按照上述标准，共有25例克罗恩病相关性肛瘘患者以及75例普通性肛瘘患者最终进入研究。本研究经医院伦理委员会审核同意。

1.2 仪器与方法 本研究采用意大利MyLab Twice超声系统，配备双平面腔内探头(TRT33，线阵频率4～13 MHz，凸阵频率3～9 MHz)，检查前，患者排尽大便，清洁肛周，检查时取左侧卧位，膝部尽量贴近胸部，患者右手帮助充分暴露肛周区域，检查过程中作360°旋转扫查，并适当调节显示深度，获得直肠肛管周围区域的清晰显示效果。记录瘘管的数量及是否具有分支，查看瘘管的走行(顺时针旋转/逆时针旋转/直行)，记录各内口位置(几点钟，距白线的距离)，测量瘘管的宽度(≥3 mm或<3 mm)，观察瘘管腔内有无异常回声(如气体的强回声、有流动感的细弱回声等)、瘘管有无合并肛周脓肿或其他肛周病变、有无合并直肠炎等。分辨瘘管是否在肛瘘与周围的高回声组织之间存在菲薄的低回声带，该低回声带代表了增厚的瘘管壁。观察瘘管是否遵循Goodsall规律。然后，经体表对肛门周围进行扫查，充分显示肛周解剖结构。观察瘘管的外口位置(几点钟)，进行彩色多普勒血流显像了解瘘管的血流信号，上述所有扫查同时留存瘘管的代表性声像图，必要时保存动态图像。检查同时记录每一个肛瘘的相关的超声图像特征。总结超声检查中所获得每个肛瘘的多个超声图像特征，包括：瘘管有无旋转、瘘管有无分支、瘘管内口方位、瘘管宽度、瘘管内异常回声、有无合并脓肿、瘘管血流信号、瘘管壁有无增厚、是否符合Goodsall规律(图1～6)。上述超声特征中，连续性变量记录数值，二分类变量(阳性或者阴性结果，例如有无血流)记录为0或1。

图1 瘘管的分支形成

图3 瘘管内强回声气体线

图4 瘘管伴肛周脓肿形成

图5 瘘管壁合并血流信号

图6 瘘管壁增厚征

2 结果

2.1 两组一般资料比较 所纳入克罗恩病相关性肛瘘患者年龄为19～49岁，平均(28.48±6.73)岁；25例患者中，男性18例(72%)，女性7例(28%)，男女比例为2.57∶1，其中大于40岁2例(8%)，19～40岁23例(92%)。同期普通性肛瘘患者数量共10251例，随机匹配的年龄及性别分布特征与克罗恩病相关性肛瘘患者基本一致。上述25例克罗恩病患者共合并38个肛瘘，75例普通性肛瘘患者共有95个肛瘘。

2.2 肛瘘分型 25例克罗恩病相关性肛瘘患者中，6例(24.0%)合并简单性肛瘘，19例(76.0%)合并复杂性肛瘘；75例普通性肛瘘患者中，39例(52.0%)合并简单性肛瘘，36例(48.0%)合并复杂性肛瘘，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 肛瘘与肛周括约肌间的关系 对25例患者的38个克罗恩病相关性肛瘘，按照主瘘管的解剖，参考Parks标准进行分型[10]，其中括约肌间型23个(60.5%)、经括约肌型8个(21.0%)、括约肌上型3个(7.9%)、括约肌外型2个(5.2%)、浅表型2个(5.2%)。对75例共95个普通性肛瘘，按照主瘘管的解剖进行Parks分型，其中括约肌间型51个(53.6%)、经括约肌型18个(18.9%)、括约肌上型14个(14.7%)、括约肌外型7个(7.4%)、浅表型5个(5.2%)。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 肛瘘的内口方位 按照膀胱截石位时的方位对瘘管内口进行点钟定位，发现普通性肛瘘与克罗恩病相关性肛瘘内口方向均以6点钟方向居多，分别约占24.2%和21%，而其余方位的分布均匀。普通性肛瘘与克罗恩病相关性肛瘘在内口位置分布上的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 普通性肛瘘与克罗恩病相关性肛瘘内口位置分布[n(×10-2)]

2.5 瘘管有无旋转 如果肛瘘的内口方位与外口方位不相同，则瘘管发生旋转。部分患者有内口无外口，属盲瘘。其中，克罗恩病相关性肛瘘中，14个瘘管发生旋转(36.8%)，无旋转24个(63.2%)。而普通性肛瘘患者中发生旋转26个(27.4%)，无旋转69个(72.6%)。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 瘘管有无分支 25位克罗恩病相关性肛瘘患者中有分支者9位(36%)，其中两支以上分支者2位(8%)，两支分支者7位(28%)，无分支者16位(64%)。75位普通性患者中有分支者18位(24%)，其中两支以上分支者2位(2.7%)，两支分支者16位(21.3%)，无分支者57位(76%)。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.7 瘘管宽度 38个克罗恩病相关性肛瘘中，瘘管宽度≥3 mm的有25个(65.8%)，瘘管宽度<3 mm中有13个(34.2%)，95个普通性肛瘘中瘘管宽度≥3 mm中有43个(45.2%)，瘘管宽度<3 mm中有52个(54.8%)。两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.8 瘘管内异常回声 38个克罗恩病相关性肛瘘中，瘘管内出现异常回声者有25个(65.8%)，瘘管内没有出现异常回声者有13个(34.2%)；95个普通性肛瘘中，瘘管内有异常回声中有18个(18.9%)，瘘管内无异常回声有77个(81.1%)。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.9 有无合并脓肿 38个克罗恩病相关性肛瘘中，合并有脓肿的有13个(34.2%)，瘘管未合并脓肿的有25个(65.8%)；95个普通性肛瘘中，瘘管中合并有脓肿的有17个(17.9%)，瘘管中未合并有脓肿的有78个(82.1%)。两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.10 瘘管内合并血流信号 38个克罗恩病相关性肛瘘中，瘘管壁出现血流信号有11个(28.9%)，瘘管壁未见血流信号有27个(71.1%)；95个普通性肛瘘中，瘘管壁出现血流信号有26个(27.3%)，瘘管壁未见血流信号有69个(73.7%)。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.11 瘘管壁有无增厚 38个克罗恩病相关性肛瘘中，合并有瘘管壁增厚的有34个(89.5%)，未见明显瘘管壁增厚有4个(10.5%)；95个普通性瘘管中合并有瘘管壁增厚的有37个(38.9%)，未见明显瘘管壁增厚的有58个(61.1%)。两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.12 是否符合Goodsall规律 38个克罗恩病相关性肛瘘中符合Goodsall规律的有16个(42.1%)，瘘管不符合Goodsall规律有22个(57.9%)；95个普通性瘘管中符合Goodsall规律的有64个(67.4%)，瘘管中不符合Goodsall规律的有31个(32.6%)。两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.13 克罗恩病相关性肛瘘与普通性肛瘘的超声学特征 本研究发现以合并脓肿作为克罗恩病相关性肛瘘或者普通性肛瘘的标准，其敏感性为65.7%，特异性为82.1%；以不符合Goodsall规律作为克罗恩病相关性肛瘘或者普通性肛瘘的标准，其敏感性为57.8%，特异性为67.3%；以瘘管宽度≥3 mm作为克罗恩病相关性肛瘘或者普通性肛瘘的标准，其敏感性为65.7%，特异性为54.7%；以瘘管壁增厚征作为克罗恩病相关性肛瘘或者普通性肛瘘的标准，其敏感性为89.4%，特异性为61.0%。两组超声学特征比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 克罗恩病相关性肛瘘与普通性肛瘘的超声学特征

3 讨论

肛瘘是肛肠外科中常见的疾病之一，由于复杂多变的特性以及不同的病理状态，明显影响着患者的生活质量[11]。无一种治疗方式适用于所有肛瘘：若在克罗恩病相关性肛瘘治疗中采用与普通性肛瘘相同的治疗方式，可能会产生病灶迁延不愈，甚至导致患者大便失禁，终身残疾。因此采用适当的检查方式，准确鉴别出两者十分必要，而超声在术前检查，术后随访中有其独特的优势。

普通肛瘘通常是由于肛腺隐窝被阻塞并感染引起[12]，这与克罗恩病相关性肛瘘发病原因可能并不相同。尽管克罗恩病的病因及发病机制目前尚未完全清楚，但现有研究表明克罗恩病相关性肛瘘的发病机理涉及的因素远较普通性肛瘘复杂，包括炎性浸润中转化生长因子，TNF和IL-13的产生增加，这些炎症因子诱导上皮向间充质转化并上调基质金属蛋白酶，从而导致组织重塑和瘘管形成[13]。专家共识也指出，克罗恩肛周病变意味着病变的侵袭性较强，通常容易合并穿通性病变，故其预后更差[14]。

临床医师常常根据Goodsall规律，定位普通性肛瘘的瘘管路径，引导寻找瘘管的内口。Goodsall规律在普通性肛瘘组中符合率达64%，与Jayarajah等[15]研究结果一致。而在克罗恩病相关性肛瘘组中，遵循Goodsall规律的仅42%。这表明克罗恩病相关性肛瘘不同于普通性肛瘘，多不遵循Goodsall规律[16]。另外一些研究也表明在克罗恩病相关性肛瘘和普通性肛瘘患者中存在与上述相同的差异[17]。

Zawadzki等[18]在2012年中的一篇文献中提出了在克罗恩病相关性肛瘘患者中常常会发现呈低回声的瘘管与周围的高回声组织之间存在一层不规则的薄的低回声区，并称其为“克罗恩病超声瘘管征”(Crohn's Ultrasound Fistula Sign，CUFS)；本研究发现与之类似的超声图像特征，即克罗恩病相关性肛瘘的瘘管壁常常增厚。目前，还不清楚瘘管壁增厚的原因，但Zawadzki等推测这可能是由于与克罗恩病相关的长期慢性的炎症病程相关。在研究中我们称之为“瘘管壁增厚征”，较普通性肛瘘管壁明显增厚。

2016年11月美国结直肠外科医师学会(American Society of Colon & Rectal Surgeons ASCRS)发表了《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》，将影像学辅助检查技术推荐等级从2011年11月指南中的1C提高到了1B[19-20]。随后，中国医师协会肛肠医师分会在2020年制订的《肛瘘诊治中国专家共识》中，也将超声在术前评估中的作用推荐为1B[11]。上述指南提出，对于复杂肛瘘以及不清楚原因的肛周脓肿，或者已确诊的克罗恩病相关性肛周病变中，可以选择超声检查，为了确保诊断的准确性及提供最佳治疗方案，同时应结合各种检查方法，以明确病变性质。

超声针对肛瘘的检查方法有多种，如经体表检查、经阴道检查、经直肠腔内检查，以及在此基础上的彩色多普勒成像、弹性成像、三维成像、超声造影检查等[21]，而本研究中所有肛瘘均采用经会阴及经直肠腔内联合扫查的方法。经直肠腔内超声与经会阴高频超声在肛瘘的诊断中均有不同优势，比如经直肠腔内超声能清晰地显示内口以及括约肌间瘘管[22]，经会阴高频超声对外口及体表段的瘘管显示清晰[23]，两者结合的超声检查可以对肛瘘的评估达到最优化。

若准确地确定肛瘘的解剖，需要检查者具备丰富的经验[24]。本研究中时间跨度较大，长期来看多名医师可能存在诊断经验不同而导致诊断结果有所差异。另外本研究也有一定的局限性，比如普通性肛瘘组中的患者不排除在本院检查之后，又在院外确诊了克罗恩病后失去随访信息，而被纳入了普通性肛瘘组中。而克罗恩病相关性肛瘘组中也不能排除其感染的原因为隐窝腺源性。上述原因，有可能导致结果存在偏倚。

4 结论

超声具有无创无辐射、简便快捷、可重复性好等优点，在肛瘘的检查中具有重要的作用。利用具有特征性的超声声像图特征，如克罗恩病相关性肛瘘瘘管壁较厚，瘘管更宽，更容易出现肛周脓肿等，有助于区分克罗恩病相关性肛瘘和普通性肛瘘，为临床治疗决策提供更多的信息。