辣椒素联合不同黏稠度食团在桥小脑角肿瘤术后吞咽功能障碍病人中应用的效果研究

张泽勇，查梦培，石 倩

天津医科大学肿瘤医院,国家肿瘤临床医学研究中心,天津市“肿瘤防治”重点实验室,天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060

桥小脑角(cerebellopontine angle,CPA)是位于脑干腹面和小脑半球内侧的一个蛛网膜下腔，与桥小脑裂(CPF)的上、下四肢相邻[1]，是后组颅神经在硬膜下行走的主要区域，包括听神经、面神经、三叉神经、舌咽神经等，手术切除该部位肿物时，受术中牵拉、术后脑水肿压迫等影响，可导致病人咳嗽、舌咽反射功能减弱或消失，引发吞咽功能障碍、饮水呛咳、声音嘶哑等症状，增加病人误吸风险，从而引起吸入性肺炎[2-3]。已有研究显示，大约60%的吞咽障碍病人会发生吸入性肺炎[4]，而吸入性肺炎与住院期间病人高死亡率相关，病人死亡率为85%左右[5]。因此，寻求有效的吞咽功能康复护理指导对桥小脑角肿瘤术后吞咽障碍病人意义重大。辣椒素（capsaicn,Cap）也称辣椒碱，是一种香草酰胺类生物碱，主要存在辣椒果实中，是从辣椒提取的主要活性成分。已有研究显示，当瞬时感受器电位香草酸受体1（transient receptor potential vanilloid 1,TRPV 1）刺激达到一定阈值时，延髓中央模式发生器的传入感觉会被激活，驱动神经活动（迷走神经、舌咽神经、舌下神经），影响吞咽反应[6]。辣椒素能强烈唤起吞咽反射，有效改善吞咽困难，预防吸入性肺炎发生[7]。目前，国内外针对桥小脑角肿瘤术后吞咽功能障碍病人的吞咽功能干预以增加评估频次、调节食物黏稠度为主，关于辣椒素的使用干预研究较少。本研究探讨了辣椒素联合不同黏稠度食团在桥小脑角肿瘤术后吞咽功能障碍病人中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年6月—2020年12月在我院接受治疗的70例桥小脑角肿瘤术后吞咽功能障碍病人作为研究对象。纳入标准：①满足桥小脑角区肿瘤手术相关操作标准；②术后洼田饮水试验判定为吞咽功能障碍；③术后意识清楚，无认知和言语障碍，能够配合研究工作开展；④知情同意参与本研究。排除标准：①合并食管肿瘤、食管运动功能障碍等影响吞咽功能疾病的病人；②术后出现并发症多或病情不稳定的病人；③合并严重的心、肺、肝、肾功能障碍者；④完全不能吞咽、吞咽功能分级为5级者；⑤不能耐受辣椒素或对辣椒素过敏者。根据入院顺序编号，采用密闭信封法将研究对象分为干预组和对照组，在干预过程中，干预组3例病人病情变化后进行气管切开，不能配合研究，予以剔除。最终干预组纳入病人32例，对照组纳入病人35例。两组病人性别、年龄、肿瘤直径、是否有慢性病等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 按照常规神经外科专科护理方法进行照护，包括病情观察、口腔护理、饮食护理、营养监测、生活护理、基本吞咽康复功能锻炼等。同时，从术后第1天开始，每日每次用餐前用容积-黏度吞咽测试评估病人吞咽功能，严格根据评估结果制定个体化饮食方案，嘱病人进食速度不宜过快，以防发生误吸与呛咳；针对存有误吸风险的病人，需由护理人员缓慢喂食，并在病人进食过程中严密观察病人病情变化、心率、呼吸、血氧饱和度、面色、是否发生呛咳等，饮食结束后保持口腔卫生。若病人吞咽功能严重受损，为降低病人术后营养风险，需根据医嘱放置胃管，每日从鼻胃管进食，操作过程严格按照鼻胃管进食原则，定时冲洗鼻胃管。

1.2.2 干预组 在对照组基础上，配制不同黏稠度的食团，并加入同等浓度辣椒素。每日每次用餐前根据容积-黏度吞咽测试结果进行食团配制[8]，并指导病人进行吞咽训练。具体实施方案如下。

1.2.2.1 成立吞咽康复护理小组 前期基线调查发现，桥小脑角肿瘤术后吞咽功能障碍病人吞咽功能障碍程度不同，严重影响病人预后。为优化桥小脑角肿瘤术后吞咽功能障碍病人的护理，成立吞咽康复护理小组，由1名护士长、1名研究者、2名护士和1名主任医师组成。2名护士均具有10年工作经验，持有肿瘤专科、呼吸专科、康复护理专科护士资格证书，中级以上职称。主任医师具有15年桥小脑角肿瘤治疗经验。为保证研究的科学性，在制定和实施具体方案前对吞咽康复护理小组成员进行吞咽康复护理同质化培训，使其掌握本次研究的目的、方法和操作注意事项。

1.2.2.2 辣椒素食团配制 通过查阅文献，结合专家建议及预试验结果，最终确定辣椒素配制方案，即利用辣椒油制品中的天然辣椒素制作辣椒素食团。取1 g四川西充二荆条辣椒加入50 mL温水配制成150μmol/L辣椒素的溶液[9]；根据病人每日每次用餐前容积-黏度吞咽测试结果，调配食物黏稠度，并加入配制好的辣椒素溶液进行搅拌形成食团。

1.2.2.3 具体实施步骤 ①病人准备：在病人病情允许的情况下将床头尽可能抬高，头部前倾，偏瘫侧肩部用软枕垫起，向病人交代操作过程中的注意事项及配合方法，取得病人的同意与配合。②实施操作：为减少误吸风险，不危及病人健康，测试食物状态依次为中等糖浆稠度液体、水、布丁状半固体，摄入量依次为5 mL、10 mL、20 mL，为不影响病人进食，于每日每次用餐前60 min进行容积-黏度吞咽测试，根据测试结果进行精准化浓度食团配制，之后对病人进行吞咽功能训练，训练过程中严密观察病人面色、呼吸、心率、血氧饱和度、是否发生呛咳或误吸，经过辣椒素刺激，病人会出现深咳嗽症状，此时，应给予病人叩背、协助排痰，并做好心理护理，缓解病人恐惧感。训练从术后第1天开始，每次20 min，共14 d。③结束操作：给予病人适量水漱口，防止辣椒素残留；协助病人取舒适卧位，并为病人进行训练反馈记录，以便动态掌握病人吞咽功能变化趋势。

1.3 评价指标 于干预前和干预结束当天对病人进行评估。

1.3.1 吞咽功能分级 采用洼田饮水试验评估吞咽功能[10]。病人取坐位，取30 mL温开水，嘱其尽可能一口咽下。Ⅰ级：病人一口饮完无呛咳，5 s内饮完为正常，超过5 s为可疑吞咽障碍；Ⅱ级：分2次或以上饮完，无呛咳，为可疑吞咽障碍；Ⅲ级：能一次饮完，但有呛咳，为确定有吞咽障碍；Ⅳ级：分2次或以上饮完，有呛咳，为确定有吞咽障碍；Ⅴ级：频繁呛咳，难以全部饮完，为确定有吞咽障碍。

1.3.2 咽反射功能评估 用棉棒擦拭咽后壁，通过病人反应判断咽反射功能强弱。正常：皱眉、痛苦表情、恶心；稍减弱：痛苦表情、无恶心；减弱：只有轻度痛苦表情；消失：无痛苦表情、无恶心；亢进：痛苦表情、恶心动作较正常加快加重[11]。

1.3.3 吸入性肺炎发生率 吸入性肺炎诊断标准为：①无支气管疾病和肺病史；②临床表现为气急、呛咳、发绀和咳痰等，体温>37.5℃，且发热时间>3 d，以上全没有明显诱因；③双肺听诊有干、湿性啰音，且肺部CT或X线片检查提示双肺有片状阴影；④血清检查白细胞≥11.0×109/L，中性粒细胞>71%。吸入性肺炎发生率=发生吸入性肺炎的病人数/病人总数×100%[12]。

1.3.4 肺功能 利用肺功能检测仪进行客观指标评估，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)及第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC)。

1.4 资料收集方法 评估前研究者用统一解释语对病人说明本次研究的目的和意义，取得病人理解与配合，并签署知情同意书。对病人进行测评，当场得出评估结果。咽反射功能检查和洼田饮水试验由科室主管医生和研究生共同进行评估，当评估结果存在争议时，由第3人再次进行评估，以保证结果的有效性。

1.5 统计学方法 数据双人核对后录入，使用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。定性资料用频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后吞咽功能分级比较（见表2）

表2 两组干预前后吞咽功能分级比较 单位：例（%）

2.2 两组干预前后咽反射功能评估结果比较（见 表3）

表3 两组干预前后咽反射功能评估结果比较 单位：例（%）

2.3 两组干预前后肺功能指标比较（见表4）

表4 两组干预前后肺功能指标比较（±s）

表4 两组干预前后肺功能指标比较（±s）

组别干预组对照组t值P例数32 35 FVC（L）2.95±0.77 2.94±0.72 0.160 0.987干预前FEV 1（L）2.01±0.55 1.95±0.52 0.448 0.655 FEV 1/FVC(%)68.43±7.09 66.43±6.92 1.167 0.248 FVC（L）3.53±0.78 3.07±0.65 2.571 0.012干预后FEV 1（L）2.67±0.65 2.16±0.51 3.576 0.001 FEV 1/FVC(%)75.83±9.11 70.54±8.93 2.399 0.019

2.4 两组吸入性肺炎发生率比较（见表5）

表5 两组吸入性肺炎发生率比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 利用辣椒素联合不同黏稠度食团进行吞咽功能训练对桥小脑角肿瘤术后吞咽功能障碍病人的吞咽功能分级有影响 桥小脑角肿瘤易压迫运动区域神经功能，肿瘤术中的牵拉可能对病人神经造成二次损伤。国外报告显示，听力丧失、面神经衰弱、视力障碍和头痛被列为桥小脑角肿瘤病人术后最令人不安的症状[13]。Starmer等[14]研究显示，1/3的病人术后即刻出现口腔或咽部吞咽异常，51%被发现有单纯的口腔期缺陷，12%被发现有单纯的咽部缺陷，37%同时有口腔缺陷和咽部缺陷，最终有65%的吞咽障碍病人饮食情况发生改变。本研究结果显示，干预后，干预组病人吞咽功能分级优于对照组病人（P<0.05)。与张海英等[15]研究结果相似。通过容积-黏度吞咽测试为病人选择合适黏稠度的食物可以有效降低误吸风险，防止营养不良影响疾病康复[16]。辣椒素是一种瞬时感受器电位香草酸受体1激动剂，可以激活外周感觉C纤维，从而刺激迷走神经的耳分支阿诺德神经进而触发咳嗽反射(阿诺德耳咳嗽反射)。辣椒素刺激喉气管黏膜的迷走神经感觉分支可以诱导咳嗽反射，有利于改善吞咽困难病人吞咽功能[17]。因此，本研究在不同黏稠度食团基础上添加辣椒素对病人进行吞咽功能训练，帮助桥小脑角肿瘤术后吞咽功能障碍病人改善吞咽功能，动态评估病人进食黏稠度，帮助其有效进食，增加营养，并利用辣椒素刺激，增加有效咳嗽，减少误吸发生。

3.2 利用辣椒素联合不同黏稠度食团进行吞咽功能训练能够改善桥小脑角肿瘤术后吞咽功能障碍病人咽反射功能 桥小脑角肿瘤手术复杂，通常与后组颅神经密切相关，术后易出现吞咽功能障碍、饮水呛咳、声音嘶哑等症状。早期给予病人有效的康复护理干预，可改善病人吞咽功能，减少并发症发生。吞咽障碍病人多存在误吸风险，而触发咽部吞咽反射是保护呼吸道、防止吞咽过程中误吸的关键。本研究结果显示，干预后两组病人咽反射功能存有差异性，干预组7例病人咽反射功能恢复正常，18例病人为稍减弱，7例病人为减弱，优于对照组（P<0.05）。与张娟等[18]研究结果相似。通过辣椒素对瞬时感受器电位香草酸受体1提供直接和重复刺激可降低肌肉收缩，辣椒素长期刺激可增加咽喉向中央模式发生器的感觉输入，从而影响突触可塑性[19]。已有研究显示，天然辣椒素可改善吞咽困难病人吞咽反应，缩短喉前庭关闭时间，增强舌骨运动[20]。Wang等[21]通过对脑卒中伴吞咽障碍病人进行辣椒素食团康复训练，经过吞咽功能主客观工具测评，结果显示，经常使用天然辣椒素可促进脑卒中吞咽困难病人吞咽功能恢复。因此，早期对桥小脑角肿瘤术后吞咽功能障碍病人实施有效的吞咽训练，可预防吞咽全程（口腔期、咽期、食管期）发生并发症。

3.3 利用辣椒素联合不同黏稠度食团进行吞咽功能训练可以有效改善桥小脑角肿瘤术后吞咽功能障碍病人肺功能并降低吸入性肺炎发生率 吞咽功能障碍不仅会引发吸入性肺炎、营养不良、窒息等并发症，还会影响疾病预后，造成心理困扰，而咳嗽和吞咽反射作为防止误吸的重要气道保护机制，可有效预防吸入性肺炎发生[22]。本研究结果显示，干预组2例病人发生吸入性肺炎，吸入性肺炎发生率低于对照组（P<0.05）。与Tsuji等[7]研究结果一致。辣椒素能强烈唤起吞咽反射，可改善吞咽困难和预防吸入性肺炎发生，其机制可能为：①辣椒素敏感神经全程参与了碳酸水诱导的吞咽反射[23]；②辣椒素作为一种瞬时感受器电位香草酸受体1激动剂，可以激活外周感觉C纤维，通过刺激喉气管黏膜迷走神经感觉C纤维分支引起咳嗽反射。本研究结果还显示，干预后，干预组病人肺功能指标优于对照组（P<0.05）。与Hsu等[24]研究结果相似。肺感觉神经参与5-羟色胺（5-HT）引起的多种肺部反应，而支配呼吸道的感觉神经纤维多为肺迷走神经(CSLV)。辣椒素是一种选择性肺迷走神经激活剂，能够有效刺激呼吸肌，改善肺功能。本研究通过试验，证实在不同黏稠度食团中加入一定浓度的辣椒素能够有效降低桥小脑角肿瘤术后吞咽功能障碍病人的吸入性肺炎发生率，提高病人肺功能。

4 小结

桥小脑角肿瘤术后病人多伴有吞咽功能障碍，极易发生误吸、呛咳、营养失调等症状，严重影响病人术后康复和远期预后，导致生存质量和生存率降低。本研究将辣椒素联合不同黏稠度食团应用于桥小脑角肿瘤术后吞咽功能障碍病人的吞咽功能训练，发现其有利于改善病人吞咽功能，提高咽反射功能和肺功能，降低吸入性肺炎发生率。但受时间限制，本研究纳入样本量单一，并未进行大样本、多中心研究，今后可加大样本量，扩大研究范围，加强远期效果的追踪调查。