肛瘘保留括约肌手术治疗进展

陈泉亨　刘春强　李裕波　郭德炜　

肛瘘保留括约肌手术治疗进展

陈泉亨1刘春强2李裕波3郭德炜1

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001；2.柳州市人民医院，广西 柳州 545006；3.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530001）

肛门直肠瘘简称肛瘘，是肛管、直肠与肛门周围皮肤之间存在的一种慢性炎症的上皮化异常通道，为一种常见的难治性良性疾病，是目前世界上公认的外科领域难治性疾病之一。手术是目前主要的治疗手段，保留括约肌功能是当前肛瘘手术趋势。文章对肛瘘保留括约肌手术包括括约肌间瘘管结扎术、直肠黏膜瓣推移术、生物蛋白胶封堵、肛瘘栓及经括约肌瘘管切开术等方法进行综述，以期为今后治疗肛瘘提供参考。

肛瘘；保留括约肌功能；治疗进展

引言

肛瘘又称为肛门直肠瘘，是一种将肛管、直肠、与皮肤周围相通的一种异常管道，目前是我国常见的肛肠疾病之一，起病人数占我国肛肠发病患者总数的1.67%～3.6%[1]，于国外为8%～25%。肛瘘常不能自愈，外科手术是肛瘘的主要治疗方法。肛周的特殊解剖结构决定了肛瘘与肛门括约肌之间的关系，肛瘘手术过程中，不可避免的需要处理瘘管与肛门括约肌的关系。现代肛瘘外科理念强调，肛瘘的自愈与肛门功能的保护同样重要，保留肛门括约肌手术是未来肛瘘治疗的趋势。肛肠外科医师一直在不断实践创新保留括约肌手术，新的手术手术方式不断出现，本文将对这一类手术方式进行一综述。

1　松弛挂线引流术

松弛挂线术，又称“非切割性挂线”“虚挂”“保留括约肌挂线”，是一种常规的保留肛门括约肌的手术。该术式的优点为兼备保护括约肌和引流作用。刘越军等[2]追踪120例患者后发现，松弛挂线术治愈58例，显效2例，无无效例，对照组采用的常规术式相比，松弛挂线术不仅保证了肛门瘘管在切除术后的引流的完全，且充分保留肛门括约肌的大部分功能。现阶段松弛挂线术通常配合中医药治疗，采用中医熏洗坐浴配合松弛挂线疗法，任伟涛等[3]则联合松弛挂线术和中药坐浴治疗肛瘘，纳入60位肛瘘患者为研究对象，随机分为对照组（30例）和观察组（30例）。平均观察时间为2年～4年，发现采用松弛挂线术配合中药坐浴能加快肛瘘术后创面愈合（10 d～11 d），减轻术后疼痛。虽然松弛挂线引流术临床治愈率差异较大，但目前已经是一种常用的肛瘘保留肛门括约肌手术，对提高肛瘘患者术后生活质量具有积极的意义[4]。

2　经括约肌瘘管切开术（Tropis）

经括约肌瘘管切开术（Tropis）是一种旨在减少对肛门括约肌损伤的术式，手术要点在于：术前确定患者的括约肌间肛瘘和瘘管情况和内口位置，使用拉钩暴露内口位置，对拉钩暴露的括约肌间隙进行搔刮、剥除瘘管并扩张。此术式于2017年由Garg[5]首次提出，Garg 对使用此术式治疗的61位患者进行了中位随访时间为9个月的随访，其中9名患者最后被排除在该实验外，最终52名患者中成功治愈47名，总治愈率约为90.4%。张志云等[6]对50例采用Tropis的患者进行了为期6个月的追踪随访，治愈率为92.0。张志云等认为TROPIS可有效改善高位复杂性肛瘘患者肛门功能及生活质量，临床效果优于切开挂线术，且该术式操作相对较为简单，值得临床推广，Li等[7]对采用了Tropis手术的41例肛瘘患者进行了为期6～23个月的随访，其中男36例，女6例，在41例患者中，85.3%（35例）的患者完全愈合，剩余14.7%（6例）的患者未愈合。在那些尚未完全治愈的患者中，有2名由于粪便等残留物而造成了感染，并接受了LIFT-plus-seton手术。另外4名未愈合的患者进行了纤维网膜切开术，之后完全愈合。Li 等[7]认为TROPIS技术是一种新颖的括约肌保留方法，可有效用于治疗肛瘘。现阶段经括约肌瘘管切开术（Tropis）因其可以有效保留括约肌的优势得到了众多一线医生的青睐，但现阶段关于tropis手术缺乏多中心，大样本的数据支持，其临床真实疗效尚待商榷。

3　经括约肌瘘管结扎术及其相关术式

3.1　经括约肌瘘管结扎术

经括约肌瘘管结扎术（Ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）是一种新型的旨在保护肛门括约肌功能的微创术式术式，其操作要点在于：探明瘘管，完整分离括约肌，结扎近括约肌的瘘管，切除被结扎处至外括约肌附近的瘘管，在确认无残留瘘管后，清除病变组织。由泰国医生Rojanasakul[8]第一次提出该术式，Rojanasakul使用此技术治疗了17位肛瘘患者，治愈17人，治愈率高达94.4%。孙小君等通过追踪90例分别采用lift术式与传统术式。Lift术式组的住院时间、术中出血量、愈合时间均小于传统术式组，他们认为lift手术所用时间虽然相较于传统手术时间较长，但预后较传统术式好。Göttgens等[9]认为lift手术术式仅适用于低位肛瘘，他们追踪了46例患者：治愈率仅有37%，9例术后出现尿失禁，且术后复发风险为64.2%。他们认为感染腺体及一部分感染源未清除可能是LIFT手术失败的原因之一。通过整理和总结近年来LIFT治疗肛瘘的国内外文献发现目前经括约肌瘘管结扎术的优点是不损伤括约肌，且手术操作简单，对于肛瘘二次手术的患者具有较高的治愈率[10]，其缺点在于结构的问题导致一部分粪便残留导致术后感染复发导致手术失败[11]，且肥胖、术中感染腺体的未清除是手术失败的关键因素[12]。目前，经括约肌瘘管结扎术被众多学者证实是一种优秀的术式，相较于传统术式，它的治愈率更高，并发症发生概率更低。

3.2　BioLIFT

BioLIFT术式将生物敷料与传统Lift术式相结合，与plug术式不同的是Lift使用生物敷料薄膜，在Lift术式下将薄膜填充到切开的括约肌平面内的肛门外括约肌上。Zwiep等[13]通过对比116位分别进行Lift与BioLIFT的患者发现，接受LIFT的患者中有58.7%（44/75）的患者实现了原发性愈合，经过BioLIFT治疗的患者中有75.0%（33/44）的患者获得了原发性愈合。经LIFT手术的总成功率为70.7%（53/75），而使用BioLIFT的为84.1%（37/44），Zwiep教授认为BioLIFT术式相对于普通术式，优势并不明显。由于技术限制，BioLIFT虽然治愈率较高，但同样费用高昂。Lau等[14]通过整理BioLIFT近五年相关文献研究发现目前BioLIFT相关的术式报告较少，且手术后随访时间较短。术式的作用很难得到有意义的对比。

3.3　经括约肌间瘘管结扎-Plug术（LIFT-Plug术）

经括约肌间瘘管结扎-Plug术（LIFT-Plug术）是一种综合了常规经括约肌瘘管结扎术和肛瘘栓治疗的全新术式，在传统的Lift术式下，将生物材料制成的肛瘘栓填充到的瘘管中。王振军[15]在综合了传统Lift手术失败的因素提出了采用了将Lift手术与生物材料优点相结合的Liftplug手术。赵丹丹等[16]分别采取Liftplug术式和传统切开挂线术治疗100例经括约肌型肛瘘患者，发现Liftplug术式组相对于传统切开术，治愈率高达98.23%，Liftplug 相对于传统术式，具有对不损伤肛门括约肌，手术创面较小、术后恢复快、费用低廉等特点。Han等[17]分析了235例患有高位肛瘘的患者，其中Liftplug手术组117名，Lift组118名。Liftplug组的治愈率为94%，明显高于Lift组的治愈率（83%）。且6个月随访期内未见尿失禁、肛瘘复发。Han等[17]认为lift-plug术式具有较好的保留肛门括约肌功能的作用，且填充物的存在能够很好的对抗创面与肛周的感染。目前Liftplug术式因其术后损伤小、并发症少深得肛肠科医生的青睐，但远期疗效仍需要多中心，大样本的数据支持。

4　生物材料填充治疗

4.1　纤维蛋白胶封堵技术

纤维蛋白胶是一种新型治疗肛瘘的保留括约肌术式[18]，在治疗肛瘘方面具有许多优势。并且保留了括约肌功能。其手术要点在于清除瘘管内坏死组织后向内填充蛋白胶促进伤口愈合。对使用纤维蛋白胶的42位肛瘘病人做了长期随访，中位随访时间为22个月（范围6～46个月），其中33名患者瘘管成功愈合，成功率为69%，部分患者为一次填充后再次填充。Sentovich等[19]发现纤维蛋白胶术式操作简单，可重复填充，一次填充失败并不影响下一步的治疗。目前纤维蛋白胶封堵技术有待大量的临床证据证实其可靠性，但因其操作简单不损伤括约肌功能，不失为一种临床可采取的治疗手段。

4.2　肛瘘栓填塞治疗

肛瘘栓是一种成分结构与人细胞外基质层类似的生物填充材料，能作为支架刺激周围损伤部位的组织重建与修复。Tao等[20]通过最终135名运用肛瘘栓填塞术治疗的病人后发现，在平均8年的追踪时间中，整体愈合率约为56%，术后复发相对其余术式较低。于锦利等[21]对47例肛门括约肌上型肛瘘患者进行了随访，其中23例采用了肛瘘栓治疗，剩余24例采用了挂线引流再填塞治疗，直接填塞组的治愈率为87%，挂线引流再填塞的治愈率仅为58.3%。近年来，戈尔公司开发了一种新型的合成生物可吸收塞（Bio-A瘘塞），Herold[22]通过对采用此项技术治疗的60例患者进行了前瞻性研究，认为此项技术愈合率高于普通肛瘘栓填塞技术，但缺乏大量实验数据的支持，其具体的疗效仍需临床大量实践。

4.3　脱细胞真皮基质

现阶段肛瘘瘘管闭合和重建是肛瘘治疗中最难处理的问题之一，现阶段肛瘘手术在瘘孔关闭后，通常使用健康组织进行介入，这种物质被称为脱细胞真皮基质[23]，脱细胞真皮基质的特点是炎症少，产生免疫反应的潜力较小，现阶段脱细胞真皮基质治疗技术已用于许多类型的重建手术中，包括乳房重建、糖尿病足重建、牙龈重建和烧伤后皮肤重建。乔新新等[24]对采用了脱细胞真皮基质治疗的44位肛瘘患者进行了系统性回顾，采用了脱细胞真皮基质治疗的患者与对照组患者治愈率相等，但复发率仅为4.5%，相对于对照组25%的复发率明显降低。李龙等[25]分别采用高位挂线加低位脱细胞真皮基质填塞和传统瘘管切开挂线术治疗56例高位复杂性肛瘘患者，结果发现采用脱细胞真皮基质填塞的患者治愈率为85.71%，明显比传统手术组治愈率（71.43%）高，且具有疗程短、治愈率高、复发率低的优势，临床治疗上具有一定的优势。

4.4　脂肪干细胞应用技术

脂肪组织干细胞（ADSCs）的应用使肛瘘治疗进入了新领域，通过成体脂肪干细胞的自体移植，利用其多功能性，诱导促进肛瘘瘘管愈合。Topal等[26]追踪了10例肛瘘患者后发现1年内自体脂肪移植的治愈率为70%，且术后失禁概率较低，是一种安全有效的治愈手段。lobascio[27]采用了MYSYSTEM® EVO 技术分离出脂肪干细胞治愈了一位77岁复杂性高位肛瘘患者后认为，ADSCs是一种有希望的新的保留括约肌的肛瘘治疗选择，MYSYSTEM®EVO技术可能对该技术应用有重要推进作用。

4.5　PermacolTM胶原膏注射术

Permacol™胶原膏注射术是治疗复杂的隐腺肛瘘的一种新方法[28]，Permacol™胶原膏在肛肠瘘管填充中的使用是一种用于瘘管修复的新型技术，Permacol™胶原膏是用于软组织修复的无细胞交联猪皮胶原蛋白悬浮液。Bayrak等[29]选取了31例肛瘘患者进行了为期1年的随访，其中24名患者完全康复，未发现术后失禁的可能，Bayrak等[29]认为胶原膏注射术是一种安全有效的方法，但目前缺乏大规模的临床试验，还需大量样本试验证实其有效性。Fabiani等[30]对临床21例接收胶原膏注射术的复杂性肛瘘进行了为期一年的随访，虽然总治愈率仅为47.6%，但Fabiani认为胶原膏注射术在复杂性肛瘘中是安全有效的。

5　直肠瓣膜推移术

直肠瓣膜推移术是一种常见的保留肛门括约肌的术式，其主要操作在于将直肠粘膜作为瓣皮，包括直肠粘膜，直肠粘膜下层，部分内括约肌，在保证周围血液供应的情况下，进行下移与肛缘皮肤不缝合。徐泽斌等通过追踪78例复杂性肛瘘的患者后发现，直肠瓣膜推移术的治愈率为97.33%。Yelink[31]在研究了71例复杂性肛瘘的直肠瓣膜推移术后，发现在复杂型肛瘘行直肠瓣膜推移术中，手术切口形状并不影响到术后恢复。Stellingwerf[32]在对797例腺源性及克罗恩病高位肛瘘患者进行系统回顾与Meta分析后发现，该术式治疗腺源性高位肛瘘总体成功率为74.6%，复发率为25.6%，大便失禁率约为7.8%，Stellingwerf认为直肠瓣膜推移术是一种有效的保留肛门括约肌功能的术式。

6　光动力疗法

光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT）治疗肛瘘的想法首次由Arroyo[33]等提出，光动力疗法是一种使用光敏剂（5-氨基乙酰丙酸/ ALA）治疗的手段，利用光能和分子氧来引起细胞损伤。PDT是一基于光敏剂（ALA）诱导的生物材料的光氧化作用的治疗方式，该光敏剂选择性地定位于某些肿瘤细胞或组织，从而当以正确波长的光和足够的剂量照射时，这些细胞会被破坏。通过使用固有的细胞生物合成途径产生血红素，PDT可以选择性地靶向异常细胞，同时保留正常的周围组织。Arroyo[34]等研究了49例复杂型肛瘘经光动力疗法治疗患者，平均随访时间为一年，其中治愈32例，治愈率为65.3%。剩余的17例术后均复发，其中5例存在术后失禁的情况，Arroyo认为对于复杂的肛瘘患者，PDT被认为是避免开放性手术及其并发症的好选择。但目前该治疗仍处于研究阶段，仍需要大量临床数据及样本证明其安全及有效性。

7 瘘管激光闭合术

瘘管激光闭合术是一种新型保留括约肌技术，Wilhelm A[35]首先报道此种手术，其手术要点在于，确定了瘘管的内部开口并放置了塞顿引流管。在瘘管修复过程中，使用瓣膜技术对内部开口进行常规封闭。机械清洁剩余的瘘管径迹，将激光插入该径迹中，并在13 W功率和1470 nm的波长下均匀地施加能量。在提供探针的连续缩回的同时，将剩余的上皮破坏并且消除瘘管内的感染组织。Brabender[36]在回顾了2016—2018年进行瘘管激光闭合术的18例患者，激光闭瘘术治疗失败率高达70%，他们认为虽然相比其他文献的报道瘘管激光闭合术失败率较高，不应用作复杂性肛瘘的一线使用，但目前作为一种新型的肛瘘治疗手术，其不损伤括约肌功能仍具有较大前景，目前该技术仍需大量的临床实验进一步完善其安全性及有效性。

8　聚氨酯海绵真空疗法

Schniewind[37]基于上下胃肠道腔内聚氨酯海绵真空疗法有效治疗的启发，开发了一种用于肛瘘的瘘管内真空疗法的新系统，利用真空疗法去除了瘘管内假上皮并诱导了瘘管中的肉芽形成。其要点在于确定内口，将真空治疗海绵放置在瘘管中。内瘘开口被缝合封闭。在海绵上施加125 mmHg的恒定真空内治疗，对使用该方法治疗7位患者进行了为期3个月的随访，其中6位患者完全愈合，仅有一例出现复发。目前由于缺乏大样本的临床试验，聚氨酯海绵真空疗法的真实有效性与安全性尚不清楚。

9　视频辅助下的肛瘘治疗

视频辅助肛瘘治疗（VAAFT）是一种用于治疗复杂性瘘管的新颖的微创和保留括约肌技术。由Meinero[38]首次提出此方法，其手术方式要点在于使用瘘管镜观察瘘管，在直视下正确定位内部瘘管开口，内窥镜治疗瘘管以及使用吻合器或皮肤粘膜瓣封闭内部开口。在冲洗下进行诊断性瘘管镜检查之后，当瘘管充血，行闭合内部开口和用氰基丙烯酸酯进行缝合加固的手术阶段，Regusci等[39]对72位患者进行了系统性回顾，平均随访时间32个月64名患者（89%）实现了完全治愈。剩余8位患者（11%）的瘘管持续存在，在完全治愈的64位患者中，有7/64位（11%）复发。总成功率79%，总失败率21%。黄斌等[40]对58例使用了视频辅助肛瘘治疗的高位肛瘘患者进行了平均16个月的随访，58例中48例治愈，治愈率为83%。复发10例，复发率为17%。黄斌等[40]认为该手术方法安全性较高，对肛门括约肌损伤较小，可以更好地探明瘘管情况，达到完全清除瘘管感染组织，防止肛瘘复发及保护肛门括约肌功能。

10　结束语

目前随着医学技术的进步和医学人文关怀的逐渐完善。现阶段，如何最大限度地保留肛门括约肌功能，防止肛门失禁，保障患者术后生活质量，是目前临床一线医生的关注要点。文中上述肛瘘保留括约肌术式体现了肛瘘治疗的一种全新的方向与理念，从对肛门括约肌创伤性大的手术治疗转变为创伤性更小的微创术式。但对于肛瘘治疗中产生的术后复发和肛门失禁的问题，目前提及的术式尚未能够完全解决此类问题。现阶段，肛瘘治疗想要取得良好疗效，瘘管位置的明确十分重要。并以保护肛门括约肌及肛门功能为前提，不断完善相关术式治疗，结合中药治疗及术后护理，以达到治愈肛瘘且不损伤括约肌及肛门功能的目的，提升肛瘘保留括约肌术式的远期疗效，值得进一步研究探讨。

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Treatment Progress in Sphincter Preserving Surgery for Anal Fistula

Anorectal fistula, referred to as anal fistula, is a chronic inflammatory epithelial abnormal channel between the anal canal, rectum and the skin around the anus. It is a common refractory benign disease. It is recognized recognized as one of the refractory diseases in the field of surgery in the world. Surgery is the main treatment at present, and preserving sphincter function is the current trend of anal fistula surgery.This paper reviews the methods of sphincter preserving surgery for anal fistula, including inter sphincter fistula ligation, rectal mucosal flap pushing, biological protein glue blocking, anal plug and transsphincter fistula incision, in order to provide reference for the treatment of anal fistula in the future.

anal fistula; retain sphincter function; treatment progress

R657.16

A

1008-1151(2022)01-0106-05

2021-11-18

陈泉亨（1997－），男，广东阳江人，广西中医药大学研究生院在读硕士研究生，研究方向为肛肠疾病的中医治疗研究。