如何正确选择口服降糖药

文/北京医院药学部 夏路风

“医生，我吃哪种降糖药好？”这个问题是大多数糖尿病患者经常会问到的。下面，药师就对您关心的问题做一简要回答。

首先，我们先来了解以下口服降糖药是怎么分类的？都有哪些各自的特点？口服降糖药一般分为：磺酰脲类、双胍类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等七类。

磺酰脲类：这类药物主要是促进胰岛素的分泌。因此，用此类药物的前提是有一定的胰岛功能。它的优点是降糖效果好，主要用于有一定β 细胞功能、无磺酰脲类药物使用禁忌的2 型糖尿病患者，也可作为不适合使用二甲双胍的2 型糖尿病患者的治疗首选，或者联合其他口服降糖药物治疗血糖控制不佳的2 型糖尿病患者联合用药方案的首选。缺点是易发生低血糖风险及体重增加，肝肾功能不全的患者原则上禁用磺酰脲类药物（格列喹酮除外）。

口服降糖药物的分类

双胍类：这类药物主要作用是改善胰岛素敏感性，减少肝糖原输出、改善肌肉糖原合成和减少小肠内葡萄糖的吸收。这类药物的代表是二甲双胍。它的优点是降糖效果好，尤其是降空腹血糖效果好，而且不发生低血糖，可降低体重，有心血管的获益，是国内外糖尿病诊治指南推荐的2型糖尿病患者首选用药。其缺点是胃肠道的不良反应较多。

格列奈类：主要适用于尚保留部分胰岛功能的2 型糖尿病患者。作用机制是促进胰岛素的分泌，作用时间快，特别适合餐后血糖控制不好及进餐不规律的患者。因为此类药物仅在进餐时促进胰岛素的分泌，也被称为餐时血糖调节剂。它避免了空腹期间对胰岛β 细胞不必要的刺激，不易引起低血糖，也不易引起体重增加。它的缺点是作用时间短暂，对空腹血糖控制不佳。

α-糖苷酶抑制剂：主要抑制糖苷键水解，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。代表药物有阿卡波糖等。它的优点是不引起低血糖，有降体重的作用。缺点是有腹胀、排气增多的胃肠道不良反应。禁用于慢性胃肠功能紊乱者、患肠胀气而可能恶化的患者及严重肾功能不全的患者。

噻唑烷二酮类：作用机制是降低胰岛素抵抗，改善胰岛素的敏感性，属于胰岛素增敏剂。优点是对于腹型肥胖患者、非酒精性脂肪肝、胰岛素抵抗明显者效果好，单独用药不引起低血糖。缺点是起效慢，可引起水钠潴留，可导致体重稍增等。另外，心功能不全的患者用这类药物可增加心力衰竭的风险，也可增加老年妇女发生骨折的风险。

二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制剂：作用机制是降低肠促胰素的失活，增加肠促胰素在血中的浓度，促进胰岛素的分泌，同时抑制胰高血糖素分泌来降血糖。优点是不发生低血糖、不增加体重，无胃肠道反应，安全性和耐受性高。缺点有头痛、头晕、鼻咽炎、咳嗽等不良反应。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：作用机制是抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2的活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出来降血糖。优点是低血糖发生风险低，有降体重、降血压、降尿酸作用，同时对肾脏、心血管有保护作用。缺点是易发生泌尿生殖系感染。

面对这么多的降血糖药物，糖尿病患者该如何选择呢？大多数糖尿病患者多合并肥胖、动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏疾病等，因此，选择降血糖药物时应综合考虑糖尿病并发症或合并症、低血糖风险、对体重的影响、不良反应风险等因素。

通过上述简单的介绍，相信您对口服降血糖药物已经有了一个大致的了解。那么，自己适合服用哪种降糖药呢？这就需要根据自身的情况来选择了。

1.肥胖、超重的糖尿病患者：肥胖和超重是糖尿病发生的危险因素，可加重胰岛素抵抗，同时肥胖也是糖尿病肾病发生的独立危险因素。因此，这类患者应优先考虑有利于减轻体重或对体重无明显影响的药物。这类药物有双胍类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂。其中，SGLT-2 抑制剂既可减轻体重又可减少内脏脂肪。磺酰脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类等降糖药物在服药期间有增加体重的作用。

2.发生过低血糖的患者：对于在口服降血糖药物过程中全天血糖波动较大或反复出现低血糖症状或低血糖危害较大者（独居老人）、糖尿病病程大于15 年，既往发生过无感知性低血糖、有严重伴发疾病等患者，建议选用不增加低血糖风险的降糖药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂。这5 类药物单独使用不会引发低血糖，相互联用也不会发生严重低血糖反应。磺酰脲类和格列奈类药物有致低血糖的风险，尽量不要选用。

3.伴有心血管疾病和肾脏病的患者：动脉粥样硬化性心血管疾病和慢性肾脏疾病是2 型糖尿病常见的合并疾病，也是糖尿病患者致残和致死的首要原因。因此，优先选用对心血管和肾脏有明确临床获益证据的降糖药物，可降低动脉粥样化硬化性心血管疾病和心力衰竭的风险，延缓糖尿病肾病的发展进程。SGLT-2 抑制剂有保护心血管和肾脏的作用，可降低心血管事件发生风险和延缓慢性肾脏疾病的进展。此外，《2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019 年更新版）》中指出，DDP-4 抑制剂（利格列汀、沙格列汀）、磺酰脲类中的格列喹酮目前证据显示可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。《2021 年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准解读》中指出，新一代磺酰脲类药物格列美脲有与DDP-4 抑制剂相似的心血管安全性。噻唑烷二酮类、DDP-4抑制剂中的利格列汀、沙格列汀可能增加心力衰竭发生的风险，应尽量避免在合并心力衰竭的2 型糖尿病患者中使用。

4.伴有高血压的患者：高血压是糖尿病常见的并发症或合并症之一，糖尿病与高血压并存可使心血管疾病、卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加。因此，控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。双胍类、噻唑烷二酮类和SGLT-2 抑制剂等药物均有降血压的作用。例如，双胍类中的二甲双胍可以抑制交感神经兴奋性、抑制肾小管水-钠重吸收从而减轻容量负荷而降低血压。SGLT-2 抑制剂通过糖尿增加的渗透性利尿作用，减少容量而使血压降低。

5.伴有尿酸高的患者：血尿酸高的人患糖尿病的风险比较高。同时，尿酸水平还是糖尿病肾病进展和恶化的重要预测因子。通常，老年糖尿病患者伴有高尿酸血症比较常见。伴有高尿酸血症的糖尿病患者可以选择有降尿酸水平的药物。这类药物磺酰脲类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和SGLT-2 抑制剂等。

总之，糖尿病合并肥胖、动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏疾病等疾病时，口服降血糖药物的选择应综合考虑糖尿病的并发症或合并症、低血糖风险、不良反应等因素。