“互联网+”组合教学在缩窄性心包炎诊疗教学中的应用

周斌全 薛智敏

缩窄性心包炎是一种由于心包慢性炎症所致脏壁层心包黏连和增厚，心脏舒缩功能受限，引发全身循环功能障碍的疾病[1-2]。在心血管专业的临床教学实践中，缩窄性心包炎的诊疗属于重点教学内容，其影像学特点为心包钙化、增厚、黏连、心博减弱等[3]，然而，该疾病在临床上多表现为多系统症状和体征，彩色多普勒检查若表现不典型，或临床医生诊断疾病时，仅考虑局部病征，则易忽略心包疾病或误诊[4]。早期诊断及术前的利尿、纠正电解质紊乱和必要的支持对提高缩窄性心包炎手术耐受性，降低死亡率至关重要。然而，由于该病的表现形式多，发病机制复杂，涉及多个组织器官的特点，增加了新晋临床医生和实习医生对其的鉴别诊断难度。特别是，缩窄性心包炎常须与限制型心肌病鉴别诊断[5-6]。传统讲授教学法是目前我国心血管疾病临床教学的主要方法，具有直接、便捷和操作简单的优势，但也存在较明显的缺点。从实习医生的角度看，在“互联网+”背景下，微课、慕课以及各种网络资源逐渐兴起，所在医学院校网络教学综合平台上现有的医学教学资源已不能满足实习医生的学习需求，对课下学生自主学习大学数学课程没有很大的帮助，实习医生在课前预习、课堂教学以及临床实习中出现的问题都不能得到及时解决。然而，随着互联网技术的发展，“互联网+”组合教学模式出现，在该类疾病的临床教学中起到重要推动作用。本研究探讨“互联网+”组合教学与传统讲授教学法在治疗缩窄性心包炎教学中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月—2021 年1 月浙江大学医学院附属邵逸夫医院心血管内科的100 名轮转的实习医生作为教学对象，采用随机数表法将其分成对照组和联合组，每组各50 名。纳入标准：（1）心血管内科专业的轮转的实习医生；（2）对本研究的目的知情同意，自愿参加；（3）参加完整的课程。排除标准：（1）同时参与其他教学研究的实习医生；（2）中途因各种原因退出本次教学的实习医生。对照组，男性24 名，女性26 名，年龄最小22 岁，最大26 岁，平均（23.78±1.51）岁。联合组，男性23 名，女性27 名，年龄最小21 岁，最大25 岁，平均（23.51±1.53）岁。两组实习医生一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组接受传统的讲授教学法，教师向实习医生讲解缩窄性心包炎发生机制、临床表现、临床诊断方法及其与限制性心肌病鉴别诊断、常规治疗药物治疗等。教师根据缩窄性心包炎的临床实际内容书写教案并制作PPT，重点讲解缩窄性心包炎及其与限制性心肌病鉴别诊断，结合内科学、解剖学、病理学、病理生理学和药理学讲解发病机理。布置课后作业，考察实习医生的学习情况。

联合组接受“互联网+”与传统授教学相结合的教学模式，传统授教学部分与对照组相同。“互联网+”的部分包括：（1）组建学习单元，由5 名实习医生组成一个单元，共10 个学习单元。每个学习单元设置1名学习单元长，负责组织和协调实习医生之间学习任务。单元长负责上传下达信息。单元长向上与医生、医院和学校沟通，了解学习前景、内容等，向下对实习生传递学校、医院信息。叮嘱实习医生主动学习，上交作业，审核人数等。（2）回收和传送材料。通过互联网和教材收集讲解缩窄性心包炎的相关诊疗知识，制定电子文档、网课内容、视频和共享资源科、远程学习指导等。将“互联网+”组合教学内容通过微信和钉钉推送至学习单元，使用文字标注。使用钉钉、微信等现代通信平台，制定学习打卡制度，统计实习医生学习时间和内容。老师将实习医生需要学习的缩窄性心包炎的相关知识制定PPT、视频或文件形成上传到学习群，要求学生在固定时间学习。课程结束后，学习可以自由回放教学内容，进行自主学习。（3）增减学习内容。每节课教学结束后，教师通过电脑发放调查问卷，收回实习医生对本节课内容学习情况，了解其对知识掌握情况。根据调查结果删除重复内容及已掌握内容，添加实习医生没有掌握、易错和感兴趣的内容。对学习喜爱的内容进行审评，分析与临床相关性，尽可能将缩窄性心包炎的临床表现、症状、诊治内容完整、有效的传递传授给学生。对实习医生不感兴趣的内容转变教学思路，寻找学生能接受的方式进行再次教学，或者通过多次、潜移默化的教学方式进行教学。合理使用“互联网+”教学综合平台还有强大的功能，医学老师、医院和学校及时了解实习医生生在学习、临床实习过程中存在的问题，在线上组织课堂教学时，医学老师、医院和学校根据自己的思维方式教授知识，进行有针对性的讲解。（4）补充学习。由于缩窄性心包炎的诊疗难度较大，诊治复杂，因而在新课开始后，由单元长回报本单元学习小组学习情况，帮助教师了解实习医生学习情况。教师使用视频、在线教学等互联网途径对其进行指导，随时随地解答疑惑。鼓励实习医生积极、主动查询资料，弥补自身不足。在补充教学中使用单课程教学的方式，根据回访信息，重点讲解缩窄性心包炎知识中的难点和重点，根据临床信息不断强化，叮嘱学生通过网络技术差异信息库，自我主动学习。叮嘱实习生线下学习，不能放弃传统学习方式，熟读教材，集合临床病例多学、多看及多问。两组均接受为期2 个月教学。

1.3 评价指标

1.3.1 考试成绩比较

在教学接受后组织两组轮转的实习医生进行试卷形式或小测试模式的考试，考试重点侧重包括缩窄性心包炎的病理生理学改变及其与限制性心肌病鉴别诊断等内容，其中70 分及以上为合格，不足70 分为不合格。考试时实习医生闭卷考试，时间为60 min，盲审阅卷。试卷内容共两个个部分，第一部分是选择题，共50 题目，分为4 个选项，每题1 分，共50 分。第二部分，为问答题。采用书面纸质回答方式，共50 分，内容以缩窄性心包炎诊断、治疗、常见病例等为主。1.3.2 实习医生对教学方法满意度

在教学结束后采用自制的教学满意度评价量表进行评定，指标包括非常满意、满意和不满意。教学总满意度=（非常满意+满意）/总人数×100%。

1.3.3 实习医生学习主动性

在教学前后采用问卷调查法对实习医生的学习主动性进行评定，内容包括非常主动、主动、一般和不主动。主动率=（非常主动+主动）/总人数×100%。

1.4 统计学方法

全部数据使用SPSS 21.00 处理，年龄等计量资料以（）形式表示，比较进行t检验；而性别、对教学方法满意度等计数资料使用（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习医生考试成绩比较

联合组实习医生考试合格率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组实习医生考试成效比较 [名（%）]

2.2 两组实习医生对教学方法满意度比较

联合组实习医生对教学方法总满意率高于对照组（94%vs.76%，P＜0.05），见表2。

表2 两组实习医生对教学方法满意度比较

2.3 两组实习医生学习主动性比较

教学前两组实习医生学习主动率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。教学后，联合组实习医生学习主动率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组实习医生学习主动性比较 [名（%）]

3 讨论

缩窄性心包炎的临床表现主要为心悸、气促、乏力、颈静脉怒张、肝脾肿大和下肢水肿等，部分患者有发绀和胸腹腔积液。缩窄性心包炎的常见病因包括结核、化脓、非特异性、肿瘤、外伤和放疗等，以往我国以结核行缩窄性心包炎为主要病因，但随着结核发病率的普遍降低，非特异性因素已成为缩窄性心包炎的主要病因。缩窄性心包炎仍然系心血管系统疾病中的疑难疾病，尽管多种影像学手段已广泛应用于诊断，其影像学特点为心包钙化、增厚、黏连、心博减弱等典型表现，当具备上述典型特征时较易诊断[7]。然而，该疾病在临床上多表现为多系统症状和体征，彩色多普勒检查若表现不典型，或临床医生诊断疾病时，仅考虑局部病征，则易忽略心包疾病或误诊。如患者出现肝肿大，肝功异常，甚至腹腔积液时，常误诊为肝脏疾病或其他消化系统疾病；肾功能异常或出现面部、下肢水肿时，可误诊为肾脏疾病等[8]。缩窄性心包炎的病因呈多元化，包括感染性和非感染性，起病隐匿，多组织器官受累，表现形式多样，缺乏特异性。此外，当患者无心包烟病史或心包积液，抑或由于患者用药，已对心包炎症状有所缓解时，临床医生对于缩窄性心包炎的认识和警惕性下降，均可导致缩窄性心包炎的漏诊和误诊，特别是与限制型心肌病的鉴别诊断[9]。此外，由于该病表现形式多，发病机制复杂，涉及多个组织器官的特点，增加了新晋临床医生和实习医生对其的鉴别诊断难度。特别是，缩窄性心包炎常须与限制型心肌病鉴别诊断，二者临床症状及血流动力学表现相似，而在病理学和病理生理学机制上则不同：缩窄性心包炎的病灶位于心包，心包发生纤维化或钙化，限制心脏舒张，体循环受阻，而限制型心肌病病变发生于心肌，僵硬的心室壁也限制了心脏的舒张能力，因此也出现心排量减少、下肢水肿、腹水等；缩窄性心包炎的治疗需进行心包切除来，而限制性心肌病目前尚无有效的治疗方法，这二者在临床上难以进行区别[10]。既往在临床带教中发现，实习医生对该疾病的学习积极性不高，对疾病机制、鉴别诊断、治疗和预后评估等知识的掌握情况欠佳[11]。合格的轮转实习医生可以独立使用理论知识、辩证思维和临床技能对该疾病的诊疗进行独立思考，能正确分析并妥善解决问题，这也是临床教学对实习医生培养的重要内容。为提升临床诊疗的教学质量，提升实习医生学习积极性，必须在传统教学法外，探寻其他新型教学模式[12-15]。传统授教法以授课老师为主体，教师按照教学大纲自主决定了教学方向和授课内容，实习医生被动接受知识，且与教师之间缺少交流，导致教师不能完全了解实习医生学习情况，进而影响教学质量[16]。“互联网+”可以更加生动形象地将缩窄性心包炎的病理生理特点以及相关的鉴别诊断方式融入到日常的临床教学中，将抽象枯燥的医学知识更加具体化，有效提高了学生的学习兴趣；同时，通过情景模拟真实案例，不仅培养学生综合应用知识、提高诊疗精准度、解决问题的能力，而且培养了受教群体人文关怀的素质，在保证教学大纲的前提下，开辟新的助学环境，现“互联网+”已广泛应用于临床教学中，发挥越来越重要的作用[17]。

本研究结果显示，联合组实习医生接受“互联网+”与传统授教学组合教学后考试合格率高于接受传统教授学的对照组实习医生。缩窄性心包炎的诊疗历来是教学的难点和重点。传统教授法因课程限制，不能完全满足现代心血管疾病的临床教学需求。互联网可延长课堂教学的时间，拓展教学空间、打破封闭式的“线性教学”、师生沟通渠道多元化、学习模式自主化，老师通过互联网给实习医生留下了充足的学习和思考的时间，从而提升了其学习成效。联合组实习医生对“互联网+”教学方法满意度较高，学习主动性显著改善，该方法更新教学理念，重视实习医生的创新性和判断性，增强其自主学习兴趣，通过通过信息平台，教师提供教学难点和重点小视频，以供实习医生在线自主学习，完成课前“信息传递”。互联网基础上通过同学之间、师生之间相互交流，实现课堂和临床实习时“吸收内化”。通过本研究的实际验收效果，有望推广至心脏瓣膜病等更加依托互联网和多媒体等立体化途径的临床案例教学中。目前，在“互联网+”平台上资料较丰富涵盖了多种疾病。教师将实习医生需要的课程教学资料上传至平台，包括医院、学校和老师上课前精心制作的课件、教案、课后习题的解答、教学大纲。可以通过聘请教学经验丰富的医生和专家，全程讲授缩窄性心包炎课程并进行录像，将录制好的教学视频上传“互联网+”教学综合平台，在实习期间学生可以根据自己的学习情况进行自主学习。最后，“互联网+”教学平台还提供了网上关于疾病的布置作业、在线测试等功能，医生和带教老师可以根据医学院校学生的特点和某一门课程的需要，上传相关试题和试卷，不断丰富个性化的教学内容和资料库。“互联网+”教学模式有利于补充缩窄性心包炎线下学习模式，除去传统课堂教学模式外，鼓励实习医生利用互联网功能对缩窄性心包炎医院病案、学校病案等进行学习，使其作为课堂学习的补充。实习医生借助“互联网+”教学综合平台资源开展在线关于缩窄性心包炎问答、互动交流等活动。课前，预习教师、医院制定的缩窄性心包炎学习资料，完成自主学习；实习医生在“互联网+”课堂上带着问题听课，释疑解惑，师生一起互动交流、探究学习；课后，实习医生根据自己的掌握情况有选择地复习。

综上所述，“互联网+”组合传统讲授教学法能提升治疗缩窄性心包炎教学中的应用效果，提升实习医生的学习成绩和对教学满意度，并促使其学习积极性改善。