AMI伴颈动脉狭窄二次PCI术后致失语偏瘫1例

廖志月 赵红 赵丽娜 龙啸

华北理工大学附属医院心内科 河北唐山 063000

急性经皮冠状动脉支架置入术(PCI)在我国病例数目不断增加，但颈动脉狭窄伴冠状动脉狭窄患者PCI术脑梗死风险无临床病例对照研究。我院收治1例急性心肌梗死伴左侧颈动脉重度狭窄患者，犯罪血管前降支植入支架1周后择期开通右冠状动脉闭塞病变。术后患者表情淡漠，48h后出现失语、右侧肢体活动障碍、吞咽困难，遗留脑梗死后遗症，功能障碍。报告如下。

1 病历报告

患者，男，55岁，活动后心前区不适3d加重1d于2019年11月9日以“1.急性前壁、下壁ST段抬高型心梗， 2.冠心病， 3.泵功能I级(Killip分级)，4.原发性高血压3级 很高危。”入院，查体：T：36.4℃，P：74次/min，R：20次/min，BP：169/104mmHg；患者神智清楚，双肺呼吸音粗、未闻及干湿性啰音。心率74次/min，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。腹部查体未见异常，双下肢无水肿。入院心电图检查：窦性心律，V1-V4，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联病理性Q波，V1-V5导联ST段抬高0.05～0.1mv，T波倒置；Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段抬高0.05mv。心肌酶：cTn：10.522ng/mL，MYO：238.3ng/mL，CKMB：33.13ng/mL。肝功能：ALT：58/U，AST：86U/L，其余无异常。肾功能、凝血系列、血常规、甲状腺功能未见异常。床旁X线胸片提示双肺少许渗出性病变。入院后心脏超声提示左室节段性室壁运动异常，LVDd：49.2mm，LVSd：12.2mm，EF值53%。颈动脉超声提示：①双侧颈动脉内中膜不均匀增厚伴多发斑块形成， ②左侧颈内动脉起始部管腔重度(70%～99%)狭窄。入院后给予阿司匹林0.1g，1次/d，替格瑞洛90mg，2次/d，阿托伐他汀20mg，每晚口服，依那普利10mg，2次/d，美托洛尔12.5mg，2次/d，单硝酸异山梨酯40mg静脉泵入，抗凝治疗给予低分子肝素5000皮下注射，考虑患者急性心肌梗死第三天，给予择期梗死相关冠状动脉介入治疗。2019年11月12日心肌酶回落行冠状动脉造影术，结果显示：冠状动脉三支病变+左主干病变累及左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉病变。左主干远段50%狭窄，前降支中段完全闭塞，TIMI血流0级；回旋支近段60%狭窄，OM2开口70%狭窄，TIMI血流3级。见图1。

图1 左冠状动脉造影：左主干远段50%狭窄，前降支

右冠状动脉近段至远段弥漫性70%～90%狭窄，远段完全闭塞，TIMI血流0级，LCA向RCA发出2级侧支循环，考虑前降支为本次罪犯血管，植入BuMA2.5×15mm，BuMA2.5×35mm支架，见图2。

图2 右冠状动脉造影弥漫性70%～90%狭窄，

择期干预右冠状动脉，手术共持续1h,术后患者恢复良好。术后告知患者冠状动脉血管及颈部血管病变较重，需要二次冠脉介入治疗，患者获知病情较重，需要二次手术，担心病情及费用，情绪低落、焦虑，给予心理安慰。2019年11月19日右冠状动脉造影见图3。

图3 右冠状动脉支架植入术前造影

二次PCI手术穿刺右股动脉及右桡动脉行逆行造影并开通对右冠状动脉闭塞病变行介入治疗，送7FAL1.0指引导管至右冠状动脉开口，送6FEBU3.75指引导管至左冠状动脉开口，送SION导丝到达前降支远端，在微导管支撑下采用SION BLUE，PILOT150不能通过病变，应用FieiderXTR导丝通过闭塞病变至远端，复查造影冠状动脉弥漫性80%～90%狭窄，送BuMA2.5×35mm，BuMA2.75×35mm，BuMA3.0×15mm三枚支架至右冠状动脉病变处，术中无及并发症，手术共持续2h，术后造影见图4。

图4 右冠状动脉支架术后复查造影

术后复查心电图：窦性心律，V1-V4，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联病理性Q波，V1-V5导联ST段抬高0.05～0.1mv，T波倒置。Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段抬高0.05～0.1mv。术后T：36.3℃，P：72次/min，R：21次/min，BP：141/92mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，腹部查体未见异常，双下肢无水肿。给予阿司匹林0.1g，1次/d，替格瑞洛90mg，2次/d，依那普利5mg，2次/d，美托洛尔25mg，2次/d，瑞舒伐他汀10mg 每晚口服。术后返回病房患者出现表情淡漠、哭泣、寡言，考虑患者性格内向，对病情有焦虑情绪，神经系统查体阴性，给予密切观察。术后24h后患者出现走路不稳，周身乏力，感觉性失语，右手握力差，右下肢疼痛刺激无回应，右上肢肌力3级，肌张力低，右上下肢腱反射(+)，右侧巴氏征(+)；左侧肢体活动可，肌力检查欠配合，能抵抗阻力，肌张力、腱反射正常，左下肢病理征未引出，感觉不能查。心率72次/min，BP：114/84mmHg，考虑急性脑梗死，查颅脑CT提示左侧大脑半球多发腔隙性脑梗死，部分病灶已软化。加用20%甘露醇125mL静滴，1次/d，丁苯酞氯化钠注射液25mg静滴，2次/d，治疗2d后病情未缓解，转入神经内科后予以抗凝、抗血小板，稳定斑块，促进侧支循环建立，营养神经，脱水降颅压治疗。治疗20余天，意识清楚，仍不语，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双眼球各方向活动自如，无凝视，右侧肢体有自主活动，不能抬离床面，疼痛刺激可见回缩，余查体不配合。 于2019年12月8日出院。患者出院后未于正规医院行进一步治疗，言语不利、右侧肢体活动逐渐好转，2021年12月电话随访时可正常对话，但言语过少；遗留右侧肢体活动不利，主要表现为右上肢抓取重物费力，右下肢快走时可有摔倒。2021年患者于当地医院复查颅脑CT提示左侧大脑半球多发腔隙性脑梗死，为陈旧性病变，无新发病灶。患者拒绝进一步查冠状动脉与颈部血管造影明确大血管情况。

2 讨论

瑞典2013年的一项研究表明，急性心肌梗死患者PCI治疗后的中风发生率约为0.1 %～ 0.4%[1]，目前认为，急性心肌梗死患者PCI术后脑卒中发生的危险时期在2周以内。作为冠状动脉介入治疗中一种高致死性和高致残性的并发症，有研究认为与以下因素有关：①冠状动脉病变解剖复杂。由于其自身存在高危性，行介入治疗后脑梗死的发生率会更高[2]，本病例首次冠状动脉造影提示存在三支病变且狭窄程度重，合并高血压，考虑为高危复杂病变，其术后脑梗死的风险高于普通患者。②术中冲击。PCI术中球囊扩张及支架置入等因素可导致血栓碎片随血液沿血管流向远端，重复机械性扩张亦会导致血管内膜破坏，产生血栓[3-5]。本病例病变累及三支血管2周内行2次PCI术，植入多枚支架，手术过程中血栓在操作中进入冠状动脉，血管内膜破坏造成急性血栓形成可引起急性脑梗[6]。③颈动脉斑块破裂。冠状动脉粥样硬化和颈动脉粥样硬化有相同的致病因素， Steinvil等[7]对1405例冠心病患者进行检查后发现，颈动脉重度狭窄者12.8%；且冠状动脉狭窄程度与颈动脉狭窄程度呈正相关，尤其是颈动脉斑块不稳定患者[8]，术前若未进行足够的调脂稳定斑块治疗，则会导致颈动脉斑块破裂[9]，血小板聚集形成血栓，局部血管狭窄和远端脑血流量下降，患者左侧颈内动脉严重狭窄，且入院后口服阿托伐他汀时间为10d，在颈动脉斑块可能不稳定的情况下短时间内进行二次PCI术,且入院后左侧卧位时间长，压迫左侧颈动脉导致脑灌注减少，脑动脉血流减慢，局部脑血栓形成等多重因素造成脑梗。④血压不稳定导致脑组织灌注不足[10]，当患者术中及术后血压下降至70～80mmHg， 8%～20%将出现脑血管低灌注，在原有动脉硬化的基础上易诱发血栓形成[11]。据报道，颈动脉重度狭窄的患者可能有脑动脉粥样硬化，需要通过侧支循环和血压升高来补偿。PCI术中低血压、血流速度慢、血液黏度高等因素均可导致脑低灌注，从而形成血栓[12]。

重度颈动脉狭窄合并复杂冠状动脉病变患者首选治疗方法为PCI，由于介入治疗的创伤以及心血管疾病的严重程度，决定了手术并发症存在的必然性，规范的介入操作是预防脑梗死并发症的关键。脑卒中患者常存在心理功能障碍[13]，包括认知、语言、情绪、社交等，有研究指出PCI术后患者普遍存在焦虑和抑郁[14]，影响急性心梗的发生发展与预后。本病例入院后存在情绪低落，短期内接受二次PCI治疗对其心理亦会造成巨大压力，及时对患者进行心理疏导有利于患者预后。脑血管狭窄患者不提倡过度控制血压在正常范围内；Charlson等[15]的研究分析结果表明，术中血压评估应该与围手术期血压密切相关，颈动脉重度狭窄患者术前已经处于脑缺血状态[16]，血压过低更易引起缺血性脑卒中，术中血压波动不应超过围手术期水平的20%，过多改变会导致围手术期并发症。将术中和早期术后血压与围手术期水平相关联，可以减少围手术期卒中和死亡的风险。颈动脉狭窄斑块不稳定患者，预防性颈动脉剥脱术可对40%～50%的围手术期卒中起到预防作用[17]，超声及MRI检查可以通过显示斑块特征如：脂质核心、纤维、帽厚度、斑块内出血等评估斑块的稳定性[18-20]，然而在减少卒中风险的同时，又会使部分患者暴露于二次心肌梗死的风险，对于不适宜预防性手术的颈动脉狭窄患者，他汀类药物治疗可以降低心肌梗死、卒中风险和继发性心脏病的风险。多支血管病变患者反复行PCI术是否会对预后产生有利影响仍存在争议，有研究认为[21]，及时有效的处理犯罪血管，定期复查，发现管腔再狭窄或出现症状时，再对其进行冠状动脉支架植入术治疗，较短时间内多次PCI术患者效果更好。因此，应全面考虑患者的病情，个体化的评估综合情况，继而做出诊疗的最佳方案。