基于数据挖掘的糖尿病疲劳研究热点的可视化分析

王惠 朱颖逸 董璐 吕伟波

(上海中医药大学护理学院，上海 201203)

疲劳是糖尿病患者普遍存在的症状之一，多达60%的患者报告存在疲劳[1]，是常见的患者就诊原因之一，疲劳是主观感受，在此被定义为“由于生理、心理或生活方式的一种或多种原因而降低执行身体和/或精神任务的能力；影响因素包括血糖控制改变、糖尿病症状、糖尿病情绪困扰、抑郁、身体不活动和BMI等”[2]。疲劳不仅影响糖尿病患者的生活质量和治疗依从性，同时与疾病并发症的风险增加有关[3]。本研究基于Cite Space可视化软件探究糖尿病疲劳的发展现状及研究进展，旨在为预防糖尿病疲劳发生、提高患者生存质量提供借鉴。

1 资料与方法

1.1数据来源及检索策略 在中国知网(CNKI)和Web of Science核心合集数据库进行主题检索，检索时间为建库至2020年12月29日。中文检索式为主题=(糖尿病)AND主题=(疲劳+疲乏+慢性疲劳综合征+抗疲劳+癌因性疲乏+运动性疲乏+卒中后疲乏),共检索出327篇，手动筛选排除无关文献后纳入52篇文献。英文检索式为TS=(diabetes)AND TS=(fatigue OR fatigue syndrome OR Chronic Fatigue Disorder OR mental fatigue OR muscle fatigue)；语种:(English) AND文献类型:(Article),共检索出1 041篇文献，筛选后纳入262篇文献。总计纳入文献314篇。

1.2数据处理方法 CNKI中文文献结果以Refworks纯文本格式导出，进行数据转化后分析，英文文献以纯文本格式直接在软件中进行分析，设置时间节点为1年，阈值为Top 50 per slice，分别选择不同节点类型生成可视化共现知识图谱。

2 结果

2.1发文量呈逐年上升趋势 国内外发文量总体呈上升趋势，可分为3个阶段：1992-2003年为起步阶段，国内外研究成果单薄，最多发表数量为6篇；2003-2015年为发展阶段，尤其自2013年后出现显著增加，糖尿病中的疲劳症状逐步被重视；自2015年后，呈现稳步上升阶段，国内外发文量差距也在逐渐缩小。预计有关糖尿病疲劳的探究将迎来下一个上升期，可能聚焦于其作用机制及干预策略[4]。

2.2国内作者群联系更紧密，国内外机构均欠合作 国内生成108个节点、151条连线、网络密度为0.026 1的作者合作知识图谱，发文量最多的是包頔(4篇)，与张福莲、邢秋玲联系紧密，机构均为天津中医药大学代谢病医院；国外生成570个节点、1 031条连线、网络密度为0.006 4的合作图谱，其中以Cynthia Fritsch(7篇)发文量最多，但不如国内作者合作群联系密切。且国内外均多针对2型糖尿病患者的相关因素进行探讨。国内形成56个节点、30条连线、0.019 5网络密度的机构合作图谱，国外形成372个节点、521条连线、0.007 6网络密度的图谱，国内多集中于医院，国外多集中于大学，且机构间普遍欠缺合作。见表1和表2。

表1 国内外高产作者统计(前5位)

表2 国内外高发文研究机构统计(前5位)

2.3关键词共现图谱提示护理干预改善疲劳症状的重要性 国内外分别生成了节点125个、连线216条，网络密度0.027 9和节点490个、连线2 168条，网络密度0.018 1的关键词共现图谱，见表3。主要聚焦于2型糖尿病的中老年群体，关注糖尿病疲劳的影响因素和干预策略，从而改善患者血糖水平，提高生命质量。

表3 国内外关键词共现统计及中心度(前10位)

对关键词知识图谱进行聚类，以关键词命名，中文聚类模块值(Q值)为0.735>0.3，可认为聚类结构显著，平均轮廓值(S值)为0.469 4，接近0.5(S值>0.5可认为聚类合理)，共有6个聚类为“依从性”“Kinect”“睡眠障碍”“疲乏现状”“步行”，见图1；英文Q值为0.491 9，聚类结构显著，S值为0.238，聚类效果较弱，共有9个聚类，其中“type 2 diabetes mellitus”“type 2”为2型糖尿病，其他关键聚类有“fatigue”(疲劳)、“self-care behaviour”(自我管理行为)等，见图2。

图1 国内糖尿病疲劳的关键词共现图谱

图2 国外糖尿病疲劳的关键词共现图谱

2.4突现关键词是疲劳症状管理 国内未出现突现关键词，在相关领域未出现热点，关注度低；国外突现关键词为“glycemic control”(血糖控制)、“risk”(挑战)、“management”(管理)，可见糖尿病疲劳的症状管理是一大新兴热点，有助于提高糖尿病患者生命质量。

3 讨论

3.1疲劳常见于2型糖尿病患者 “2型糖尿病”是关键共现关键词及聚类，一项基于2 823例体检人群的疲劳情况统计[5]显示，健康人群的疲劳发生率为81.86%，而糖尿病患者疲劳发生率高达91.92%，糖尿病患者血糖异常时更容易出现疲劳困扰，躯体疲劳表现最明显，以51～60岁年龄段为最低分值；上海某社区298例2型糖尿病患者的疲劳问卷得分得到相同结论[6]，2型糖尿病患者的平均总分达到(7.73±2.02)分，高于正常人群(5.82±1.89)分。疲劳是2型糖尿病女性患者中持续存在的临床主诉[7]，景孟娟等[8]研究指出，社区中老年女性比社区中老年男性疲劳发病率更高，女性患者的生理特征是其重要因素。可见2型糖尿病患者有更高的疲劳率，且在中老年、女性群体中发病率更高，需要在疾病管理中加以重视。

3.2影响糖尿病患者疲劳症状的管理因素及干预措施 本研究析出的“影响因素”“相关性分析”“睡眠质量”“运动疗法/Exercise”“Glycemic control(血糖控制)”等主题均针对糖尿病患者疲劳症状的影响因素探讨，如何在此基础上进行症状管理，对于指导临床意义重大。因此在文献基础上，进一步讨论其影响因素，对症施护，对管理糖尿病患者疲劳症状有积极意义。

3.2.1血糖控制水平与糖尿病疲劳的发生密切相关 血糖水平的变化容易引起急性高血糖、低血糖和血糖波动[9]，从而导致或加重疲劳感。有研究[3]发现，在葡萄糖水平升高的患者中，疲劳与葡萄糖控制间接相关，但仅限于糖化血红蛋白升高的患者，一旦存在足够的葡萄糖控制，疲劳主要受其中介因素糖尿病症状和痛苦的存在的影响，症状的数量和严重程度是疲劳的最强预测结果，与血糖控制无关。国外研究[10]发现，低血糖患者最常见的症状表现是疲劳，疲劳会随着低血糖症状频率的增加而增加，即使控制年龄和糖尿病病程变量后，低血糖仍是影响疲劳的重要变量[11]。临床监测相关生理指标的同时，既往低血糖发病史也是预测疲劳的重要因素。但在探讨糖化血红蛋白与疲劳是否存在相关性时出现分歧，高妍等[9]认为，随着时间推移，患者的糖化血红蛋白水平与疲乏严重性呈正相关。而石丽梅等[12]却认为2型糖尿病患者的疲劳状态与糖化血红蛋白无相关关系；Nielsen等[13]也指出，即使糖化血红蛋白水平处于最低平均水平，症状缓解也可能不会发生，但是通过测量糖化血红蛋白，可以帮助全科医生和患者了解治疗效果和疾病表现，以获得最佳的疾病控制。因此，糖化水平的高低是否与疲劳程度存在关联，仍有待于进一步验证。但可以肯定的是，合理控制血糖水平是改善糖尿病疲劳的关键手段，如在2型糖尿病患者中开始胰岛素治疗[14]，改善身体健康状态的同时，患者的疲劳症状也得到了缓解[15]。

3.2.2炎症过程参与了糖尿病相关疲劳的病理生理 Lasselin等[16]指出2型糖尿病的特点之一是慢性低度炎症状态，在此相对较低的水平下便可能促进疲劳、睡眠问题等症状的发展。Lasselin等[1]认为慢性炎症可能是导致2型糖尿病患者疲劳症状的特征之一，与1型糖尿病患者相比，在与肥胖指数相关的更高水平的炎症标志物方面其表现出更高的疲劳评分。因此，抑制炎性因子水平是也是临床干预的一大关注点。

3.2.3睡眠质量作为疲劳监测指标可有效指导护理干预 石丽梅等[17]调查南宁市社区老年2型糖尿病患者的疲劳现状时发现，睡眠质量越差疲劳程度越严重，同时糖尿病相关症状又反过来影响睡眠质量，形成恶性循坏，而糖尿病患者的睡眠障碍发生率是非糖尿病患者的1.4倍。杨昌伟等[18]选取105例糖尿病足患者评估其睡眠质量和疲劳程度，结果发现二者之间呈正相关，糖尿病足患者的睡眠质量较差，且大多出现中度疲劳。由此，可见睡眠可作为疲劳监测指标，有助于及时发现患者疲劳状况。袁莉莉等[19]采用“知信行”干预模式对观察组进行睡眠护理，结果显示：观察组的睡眠质量改善，疲劳感减轻；赵海英等[20]在老年糖尿病人群中的干预同样证实了这一点。胡敏慧等[21]则探讨了综合护理干预在41例2型糖尿病患者中的作用，通过对病情、运动、睡眠、心理及社会支持方面的全面干预，有效缓解了疲劳症状，起到控制疾病的效果。临床通过提高睡眠质量的干预手段，对于糖尿病疲劳状况的预防和改善大有裨益。Nefs等[22]报告中显示，成人1型和2型糖尿病患者的主观睡眠质量较差，与更高的自我护理负担和白天嗜睡、疲劳、抑郁和焦虑症状以及特定糖尿病的困扰有关，在以后的研究中我们可以探讨睡眠质量差的相关因素，有针对性地提出护理干预措施。

3.2.4运动疗法是缓解糖尿病患者疲劳的关键干预措施 有研究[23]指出，不愿意参与和不能坚持运动是导致疲劳症状发生的原因之一，而在众多运动疗法中，步行、高强度间歇、中医养生运动患者的接受程度更高，能有效缓解疲劳。(1)步行运动干预可作为一种安全有效的方式：包頔等[24]指出，步行运动由于提高了患者活动水平、改善了心理状态、血糖水平和睡眠质量，从而有效缓解疲劳症状；褚晓娟[25]通过对血糖水平和疲劳症状的评估同样得出步行护理可降低血糖值和减轻疲劳程度的结论。(2)高强度间歇运动患者依从性更高：汪雅静[26]研究表明，高强度间歇运动组和中等强度持续运动组中的生理疲惫得分均得到明显改善；丁玉洁[27]发现，运动初期，受试者表示间歇性快跑更辛苦，而运动中后期间歇性快跑组路程初期的疲劳感较低，即使持续性慢跑和间歇性快跑在自觉疲劳量表的评分无明显差异，但受试者更愿意从事间歇性快跑。(3)中等强度有氧运动虽可有效控制疲劳，但易发生不良事件。Kluding等[28]在糖尿病周围神经病变患者中，进行有监督的中等强度有氧运动发现研究过程中，在一般疲劳、身体疲劳方面有所改善，但发生了57次严重的不良事件，如何保障运动安全性仍需在后续临床实验中继续探讨。(4)中医运动处方可作为其辅助治疗手段：张婷等[29]的系统评价得出，太极拳、养生操、保健功法等中医养生运动除了一定的预防、治疗和康复作用，在运动性疲劳、焦虑、抑郁、失眠等情志类症状中同样效果显著。针对不同糖尿病疲劳症状表现，有针对性地制定运动方案可起到长期影响[30]。

3.3改善疲劳的最终导向是提高患者生存质量 疲劳是一种持续的症状，会影响2型糖尿病患者的生活质量和功能状态；Singh等[4]指出，疲劳与生活质量和功能状态呈负相关。林双等[31]对80例住院的糖尿病足患者分析后发现：糖尿病足的发生常导致患者自理能力受限，较大压力下易出现心理和躯体疲劳，疲劳往往导致患者生命质量的下降。它降低了一个人进行日常活动的能力，包括在家庭或社会角色中有效工作和在通常水平上发挥作用的能力[32]。如何提升护理质量并有效应用于广泛的糖尿病疲劳群体，是临床的重点也是难点。

综上所述，基于可视化数据挖掘发现，国内外有关糖尿病疲劳方面发文量尚缺，国内作者群联系较国外更紧密，国内外机构均欠合作。如何明确糖尿病疲劳的症状管理、提高生命质量是一大新兴热点。疲劳症状在中老年、女性2型糖尿病患者中更为凸显，血糖控制、炎症因子、睡眠、运动的作用机制依旧存在争议，同时缺乏针对性强的有效干预策略管理糖尿病患者的疲劳症状，未来临床护理应将疲劳的评估纳入护理计划，同时在充分考虑多重影响因素的情况下结合不同的护理模式，预防和改善糖尿病疲劳的发生，提升患者自我管理能力，提高患者生存质量[33]。