三通管冲管技术在三氧自体血治疗中抗凝血的效果观察

耿亚琴 丁红霞 胡秋霞 吴培培 刘婷

(南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏 常州 213003)

近年来，利用三氧进行自体血回输的三氧自体血技术不断发展，其应用疗效得到广泛肯定[1-4]。三氧流经部位的炎症组织或感染灶中的细菌、真菌或病毒能被迅速歼灭，研究[5]表明，三氧可激活免疫活性细胞，生成多种免疫活性因子，明显降低血液中的胆固醇和三酰甘油，活化血管、改善微循环[6]；同时能改善血脂与血小板聚合过程，促进血栓解体，最大限度减低血液黏稠度[7]。有研究[8]表明，三氧治疗是安全的，其副作用的发生率仅为百万分之7[9]，但在治疗过程中，由于血管条件以及血液黏稠度等因素，极少部分患者在操作中会发生管路凝血现象，一旦出现将直接影响治疗的效果，造成患者血液浪费和丢失，还增加医护人员的工作量[10]，同时造成患者的恐慌，如何减少管路凝血的发生也成为临床上迫切需要解决的问题。本研究将三通管冲管技术应用于三氧自体血治疗中，观察该技术对抗凝血发生的效果，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年4月-2018年4月我院疼痛科慢性疼痛合并高脂血症患者86例作为研究对象，其中类风湿关节炎20例，冠心病17例，高血压14例，带状疱疹神经痛12例，脑梗塞18例，睡眠障碍[11]5例。纳入标准：(1)高脂血症参照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[12]的诊断标准，空腹血清总胆固醇>5.7 mmol/L，三酰甘油>1.7 mmol/L。(2)年龄18～70岁。排除标准：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病)；严重肝功能不全；严重的不稳定性心血管病；毒性弥漫性甲状腺肿(Graves 病)；抗凝剂(枸橼酸钠)过敏[13]。将患者按照就诊时间先后顺序依次编号为“1、2、3……”，单数列和双数列各43例患者,男56例，女30例;再采用掷硬币的方法，掷正面为观察组，掷反面为对照组。本研究通过医院伦理委员会审核(编号：[2017]KY025-01)，患者自愿参加本研究并签署知情同意书,2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法 (1)治疗设备及耗材：主要包括三氧治疗仪、医用氧气瓶、PPS真空瓶、连接12#输液针的输血器、氧气连接管、气体过滤阀、三通管、10 mL注射器、生理盐水、4%枸缘酸钠。(2)护理方法：所有患者的护理均由1名主管护师完成，均使用输血套件、12#输液针，观察组增加三通管。在常规护理操作的基础上，对照组在治疗中对环路不实施冲洗，观察组采用输血套件的12#输液针与输血器之间连接三通管和生理盐水注射器，分别在血液采集完毕、回输血液前、回输结束后各冲管1次。

1.2.1常规护理 严格执行三氧自体血操作流程，连接各部件，抽取25 mL枸缘酸钠(抗凝剂与血液容量按1∶4比例配置)到真空瓶内；建立静脉通路，用负压抽取患者100～150 mL静脉血，在三氧治疗仪定量取气界面上，选择治疗浓度，第1次治疗从25 μg/mL开始(有研究[7]建议从低浓度开始，随着疗程的增加逐渐提高臭氧的浓度，但最高浓度建议不超过40 μg/mL)，先给瓶内注入50 mL三氧，混合均匀后回输40 mL左右血液使枸缘酸钠充分分布在通路中；将输血器流速调小，再给100 mL三氧，以缓慢的圆周运动摇晃，使三氧与血液充分结合至瓶内血液颜色鲜红后回输血液。每天1次，连续3 d后隔日1次，10次为一疗程。注意事项：操作中谨防真空瓶负压泄漏；静脉首要选择弹性好、粗、直的肘正中静脉、贵要静脉，避开皮肤破溃处；不可空腹进行治疗以防低血糖反应；治疗前1 h饮水≥300 mL，利于血液稀释和引血。

1.2.2三通管冲管技术的应用 采用三通管冲管技术，在12#输液针与PPS输血器螺口接口连接三通管，侧孔装有10 mL生理盐水注射器，分别在PPS真空无菌瓶内血液采集完毕，生理盐水2 mL脉冲式侧孔冲管1次，把输液针内的血液冲洗干净；回输血液前，生理盐水1 mL脉冲式侧孔冲管预处理1次，保证下路通畅；回输结束后生理盐水2 mL脉冲式侧孔冲管1次。若出现滴速减慢或可疑凝血，三通转向阀即刻关闭上路输血通路，打开侧孔使用生理盐水5 mL脉冲式侧孔对输液针通路进行冲管，冲管结束后三通转向阀关闭侧孔打开输血通路继续回输治疗。

1.3评价指标 记录患者凝血、凝血率、凝血部位、残余血量及操作完成时间。肉眼观察输血通路，若出现不同程度的凝血或纤维凝血[14]，即可诊断为凝血；凝血率=凝血例数/患者总例数×100%。凝血发生部位：由研究者观察凝血出现在废弃输血管路的部位。残余血量是指回输结束后，软管至输液针管路里的血液量，研究者使用量杯读数，不足1 mL时加用1 mL注射器测量，精确到0.01 mL。操作完成时间：从采集血液开始测量至回输结束拔除针尖的操作时间，采用专用计时器时间具体到秒。

2 结果

2.12组凝血情况比较 对照组发生凝血6例(14.0%)，其中钢针穿刺处5例(11.6%)，输血器与输液针连接处1例(2.3%)；观察组未发生凝血，2组患者凝血率比较，差异有统计学意义(χ2=4.479，P=0.034)。

2.22组患者残余血量及操作完成时间比较 见表2。

表2 2组患者残余血量及操作完成时间比较

3 讨论

3.1凝血情况分析 本研究对照组患者中，发生凝血6例，其中钢针穿刺处5例，输血器与输液针连接处1例。这可能是因为12#输液针是整个管路中直径最小的部件，从PPS真空瓶到莫非氏滴管过滤器到输血器，再到输液针处管径骤然变细，血液和官腔内沉淀物更易聚集在此处，因此凝血部位绝大多数发生在钢针穿刺处。

3.2三通管冲管技术能有效降低凝血发生率 三通管是常用的一次性医疗材料，使用安全、简单，在临床上广泛应用于输液、导管引流等。我们利用三通管的侧支通路优势，其侧支连接10 mL生理盐水注射器，常用的预冲液有肝素盐水及生理盐水，肝素盐水预冲能使肝素分子粘附于管路表面，增加抗凝效果；也有研究[15]表明，生理盐水预冲同样能保证冲管的充分性，因此本研究采用取材便利无需配置的生理盐水进行低流速预冲以稀释血液和管腔内壁沉淀物，常规在血液采集完毕、回输前及回输结束后各冲管一次，对高危凝血患者增加冲洗次数，预防凝血的发生。结果显示，观察组在不同部位凝血例数均低于对照组，说明三通管冲管技术能有效降低凝血发生率。

3.3三通管的应用能杜绝回输空气进入，并减少回输管路内的残余血量 在标准作业下，对照组回输管路有(6.44±2.69)mL残余血量，如果使用机器加压推注时，管路内压力会加大，输血调节器完全关闭后，管路内血液仍快速下降，很容易造成空气栓塞，同时增加操作者的压力和患者的紧张、恐惧感。在使用三通连接管后，观察组残余血量减至(0.75±0.13)mL，而且三通阀门关闭后可达到完全隔断作用，管路内血液不再下降，从而阻止空气进入体内。研究结果显示，观察组残余血量明显少于对照组，说明三通管的使用能提高血液的有效利用率，避免血液的浪费，同时为治疗提供了安全保障。

3.4形成三通密闭环路、缩短治疗完成时间 在三氧自体血回输过程中出现输血不畅或停止时需分离输液针与输血器，将输液针与针筒连接，做进一步处理，分离的输血器暴露于空气中，增加感染风险。另外，由于时间紧迫来不及戴无菌手套，管路内压力较高可导致血液流出增加污染操作者手和床单的风险。而使用三通管后使整个管路形成一个密闭环，只需转动三通阀门就能达到操作目的，更加切合无菌操作原则，减少感染概率，简化了操作流程，缩短了整个治疗时间。

综上所述，三通管冲管技术应用于三氧自体血治疗简化了操作流程，减少操作中的安全隐患，降低了凝血发生率，增加了血液有效利用率，为凝血发生时的处理提供了方便，在保证医疗安全的同时，也使患者对治疗技术充满信任感，值得在临床推广使用。