中年2型糖尿病患者预立医疗照护计划接受程度及影响因素分析

林鸿缘 彭山玲, 张玲 廖晓琴

(1.福建医科大学护理学院，福建 福州 350122；2.中国人民解放军联勤保障部队第900医院，福建 福州 350025；3.福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122)

糖尿病是严重威胁人类健康的公共卫生问题，2019年国际糖尿病联盟发布的全球糖尿病地图显示[1]，全球有4.63亿糖尿病患者，中国是世界上糖尿病患病人数最多的国家，且中年人群成为糖尿病患病率增加最快的群体。糖尿病患者在疾病诊断后会经历病情反复、并发症发生等过程，严重影响患者生存质量[2-3]。预立医疗照护计划(advance care planning，ACP)是指个人与医护人员、家属等在其意识清醒具有决策能力时，对终末期愿意接受的医疗照护措施进行协商的过程[4]。中年糖尿病患者在其意识清醒具有决策能力时，适时讨论终末期救治措施，提前为临终医疗决策做好准备，对维护其自主决定权，提高生存质量具有重要意义，同时有利于减少过度医疗及减轻家属决策压力和经济负担[5]。ACP在中国的研究才刚兴起，只有中国台湾和中国香港地区实施了ACP并确立了相关体制和法律[6]；但欧美等发达国家已将ACP纳入法律及医疗体系[7]。中年人对ACP的接受程度是影响ACP能否有效推行的关键因素[8]，但目前仅有部分学者在癌症患者、慢性病患者及老年痴呆患者等开展关于ACP接受度的调查研究和影响因素分析[5,9-10]，国内外尚无针对中年糖尿病患者对ACP接受程度的相关研究报道。因此，本研究旨在对中年2型糖尿病患者对ACP的接受程度进行调查，了解其对ACP的接受现状并分析影响因素，以期为今后ACP的推广与实施提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选取2020年9月-2021年5月在联勤保障部队第900医院内分泌科和糖尿病专科门诊就诊的中年2型糖尿病患者作为调查对象。纳入标准：(1)所有患者符合《中国2型糖尿病防治指南》(2020年版)诊断标准[11]。(2)年龄45～59岁。(3)意识清楚，体力、智力正常，能正确阅读、理解文字或回答问题。排除标准：(1)严重认知障碍或精神疾病者。(2)存在严重视听或语言障碍等无法配合者。调查对象均知情同意，自愿配合参与本研究。样本量的计算根据患者ACP接受程度调查问卷条目数的5～10倍进行确认，考虑20%的无效问卷，计算得出样本量应为114～228例。

1.2方法

1.2.1一般资料调查表 自制一般资料调查表，内容包括调查对象性别、年龄、职业、宗教信仰等基本信息，病程持续时间、家族史、合并症等临床资料，以及住院经历，接触过濒死者经历和是否听说过ACP。

1.2.2糖尿病问题简化量表(problem areas in diabetes，PAID-5) PAID-5由美国心理学家Polonsky等[12]于1995年制定，由学者Huang等[13]完成汉化。PAID-5主要是测量糖尿病患者相关心理痛苦情况，患者根据自己的切身感受，选择关于糖尿病问题困扰患者的严重程度。PAID-5为单一维度，共5个条目，量表采用Likert 5级评分法，分数越高，表明糖尿病相关心理痛苦越严重。量表的Cronbach′s α系数为0.93～0.95，重测信度为0.83，具有较好的信度。在本研究中，量表的Cronbach′s α系数为0.741。

1.2.3患者预立医疗照护计划接受程度调查问卷(patient's advance care planning acceptance questionnaire，ACPQ) 该问卷由任小静[14]编制，可用于调查各年龄段群体，包含ACP态度、ACP感受和ACP打算3个维度，共计19个条目。问卷采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值1～5分，其中条目10～14为反向计分，得分范围为19～95分，得分越高，说明患者对ACP接受程度越高。问卷的使用已取得研究者本人同意。问卷的Cronbach′s α系数为0.908，具有较好的信度。在本研究中，量表的Cronbach′s α系数为0.765。

1.3调查方法 由研究者本人及2名经过统一培训的调查人员于2020年9月-2021年5月在联勤保障部队第900医院内分泌科及糖尿病专科门诊以一对一的形式进行现场调查。在征得调查对象同意后，向调查对象介绍调查的目的、内容及意义，对于无法自行填写问卷者由调查对象口述，调查员代填。研究期间，严格遵守自主原则、保密原则和不伤害原则。问卷当场发放、回收，及时核对问卷以保证其结果的真实性。本次调查共发放229份问卷，回收有效问卷223份，有效回收率为97.4%。

2 结果

2.1调查对象一般资料的单因素分析 223例中年2型糖尿病患者，年龄45～59岁，以男性患者居多(68.2%)，74.4%的患者无宗教信仰，大部分患者有配偶(97.8%)，居住地以市区为主(65.0%)，月收入>8 000元者占54.7%。不同职业、文化程度、婚姻状况、居住地、月收入、医疗付费方式的患者ACP得分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 调查对象一般资料的单因素分析 例(%)

2.2调查对象ACP接受程度得分情况 中年2型糖尿病患者ACP总分为(63.64±4.85)分，属于中等接受范围。各维度得分均值均>3分，说明中年糖尿病患者愿意参与ACP的讨论，对ACP持积极接纳态度，见表2。

表2 调查对象ACP接受程度得分

2.3调查对象PAID-5与ACP接受程度的相关性 中年2型糖尿病患者PAID-5得分为(9.99±3.03)分，Pearson相关分析结果显示，PAID-5总分与ACP接受程度总分呈正相关(r=0.280，P<0.01)，PAID-5与ACP态度维度呈正相关(r=0.184，P<0.01)、PAID-5与ACP感受维度呈正相关(r=0.246，P<0.01)、PAID-5与ACP打算维度呈正相关(r=0.191，P<0.01)。

2.4调查对象ACP接受程度影响因素分析 以单因素分析中有统计学意义的变量、PAID-5总分作为自变量，对无序分类变量设置哑变量，自变量赋值方式，见表3。以ACP总分为因变量，进行多元回归分析，结果发现，职业、月收入、PAID-5是中年2型糖尿病患者ACP接受程度的影响因素(P<0.05)，见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 调查对象ACP接受程度的多重线性回归分析结果(n=223)

3 讨论

3.1中年2型糖尿病患者ACP接受程度呈中等水平 本研究结果显示：中年2型糖尿病患者ACP接受程度总分为(63.64±4.85)分，说明患者对ACP接受程度呈中等水平，此结果与Annelien等[10]对阿尔兹海默症患者ACP的系统评价、Janaha等[5]对癌症患者的调查结果类似；中年2型糖尿病患者对ACP的态度得分为(9.51±1.73)分，说明患者对ACP呈积极接纳态度；中年2型糖尿病患者对ACP的感受得分为(35.38±2.92)分，大部分调查对象意识到自己可能会因为糖尿病的血糖问题、并发症等原因而失去做决定的权利，认为在其意识清醒具有决策能力时提前表达自己的治疗意愿会更好；中年2型糖尿病患者对ACP的打算得分为(18.75±1.69)分，国家应确立相关体制和法律体系来维护患者自主决定权，提高其终末期生存质量，有利于减少过度医疗及减轻家属决策压力和经济负担；ACP各维度得分均值均>3分，表明中年2型糖尿病患者愿意参与ACP的讨论，对ACP持积极接纳态度[14]，说明ACP在中年2型糖尿病患者中具有可行性。因此，在我国尚未确立相关体制和法律体系时，医护人员应将ACP纳入常规健康宣教，通过多种宣传方式提升患者对ACP的认知；加强对患者生命价值观、死亡观的教育，确保其能够建立健康、合理、科学的死亡观念，使其能够以乐观的态度坦然迎接死亡，从而促进临终关怀和缓和医疗制度的建设，为ACP的推广与实施提供保障。

3.2职业、月收入和PAID-5是中年2型糖尿病患者ACP接受程度的影响因素

3.2.1职业、月收入影响中年2型糖尿病患者对ACP的接受程度 不同人口学特征的中年2型糖尿病患者ACP接受程度不同。本研究结果显示：职业是患者ACP接受程度的影响因素(P<0.05)，与任小静[14]研究结果一致。相比务农，公务员及企事业单位的员工对ACP的接受程度更高，可能是职业层次较高的患者接触到的医疗信息资源较广泛，对新理念的接受能力更强，对自己病情的变化和预后有更正确的认识，对自我价值观的思考更深入，更容易理解ACP的理念和内涵，因此对ACP的接受程度更高。本研究结果还显示：月收入是患者ACP接受程度的影响因素(P<0.05)，与丁新波等[15]的研究结果一致。月收入越高的患者，其对ACP的接受程度越高，可能是中年2型糖尿病患者在疾病确诊后需进行长期的药物治疗或胰岛素治疗，对患者造成一定的经济负担，月收入较高的患者，其经济负担较小，对疾病的自我把控能力越强，因此对ACP的接受程度越高。本研究与Lee等[16]研究结果相反，可能是研究对象的不同，也有可能是研究对象对自身疾病的认知、价值观以及地区文化差异的影响。因此，月收入对患者ACP接受程度的影响有待进一步深入探究。

3.2.2中年2型糖尿病患者心理痛苦越严重，ACP接受程度越高 本研究结果显示：中年2型糖尿病患者PAID-5得分为(9.99±3.03)分，处于中等水平，与高霜等[17]研究结果一致，说明糖尿病对患者造成一定程度的心理痛苦。中年糖尿病患者PAID-5与ACP接受程度呈正相关，即患者糖尿病相关心理痛苦越严重，其对ACP接受程度越高。分析原因可能为糖尿病是一种常见的慢性终身性疾病，具有较高的致残率和死亡率[11]，患者为控制血糖、防治并发症，必须长期坚持糖尿病管理的各种要求[18]。在疾病管理过程中，糖尿病患者需要面对繁冗的自我照护、治疗方案等造成的负担，以及担忧未来可能发生的并发症，从而引发患者对未来预期寿命不确定性的担忧，以及对人生价值观的深入思考，更能意识到提前讨论ACP的必要性，所以对ACP的接受程度较高。

综上所述，现阶段中年2型糖尿病患者对ACP接受程度呈中等水平，愿意进行ACP的讨论。职业、月收入和PAID-5是中年2型糖尿病患者对ACP接受程度的影响因素。因此，医护人员可结合影响因素选定ACP优先推广对象，积极开展ACP宣教，对维护患者自主决定权，提高其终末期生存质量具有重要意义。同时，有利于减少过度医疗及减轻家属决策压力和经济负担。未来可进行质性研究，以深入了解我国文化背景下中年2型糖尿病患者ACP实施的阻碍与促进因素。因时间、人力等客观条件的限制，本研究采用便利抽样法进行问卷调查，研究结果可能存在偏倚。在未来研究中，我们将开展多中心、大样本的纵向跟踪研究，以更全面、深入地探讨中年糖尿病患者ACP接受现状及其影响因素，为制定科学、有效、规范的ACP干预方案提供基础依据。