药物素养评估工具研究进展

叶林斌 宁丽 吴佳芸 刘海婷

(1.浙江中医药大学护理学院，浙江 杭州 310053；2.杭州市第一人民医院护理部，浙江 杭州 310006)

药物在疾病的治疗中起着积极作用，但药物相关的不良事件却不容忽视，这些不良事件可导致显著的疾病复发率和死亡率[1-3]。由《中国卫生杂志》等5家杂志共同开展、历时5个多月的“百姓安全用药调查”[4]显示，我国用药不合理者占了12%～32%，平均每天有520人因为用药不当而死亡。造成这些现象的主要原因是由于对药物使用说明理解不足、服药依从性不佳等[5-9]，所以，为了暴露患者在用药前存在的误解或不遵医嘱的现象并及时采取干预，研究者[10]提出了药物素养的概念，即个体正确获取、理解并使用药物信息。目前，临床上可供医护人员选择的评估工具有很多，但工具的质量参次不齐，适用人群也不尽相同，在不充分了解评估工具的情况下运用，会夸大或低估患者药物素养的水平进而影响临床决策的准确性。鉴此，笔者对国内外药物素养的评估工具特性、优缺点进行综述，以期为医护人员选择合适的研究工具提供帮助，为进一步开展相关调研或干预提供借鉴。

1 药物素养的定义

药物素养是在健康素养的基础上所提出，健康素养是指个人获取、掌握和处理健康信息或服务,并作出改善自身健康的决策能力[11]，包含了维护个体健康状态所具备的各种能力，而药物素养强调的是患者在用药安全方面所具备的能力，所以药物素养是健康素养在药物领域的专业化。“药物素养”一词最早于2005年在英国提出，旨在医疗保健提供者为低健康素养人群提供更好的药物使用相关服务[12]。Sauceda等[13]针对因药物使用相关信息的误解而导致用药错误的现象提出了药物素养的定义，即个人批判性地获取并理解和运用基本药物信息的能力。随着对药物素养认识的加深，有学者[14]认为其表现为日常生活中药师和患者的一种合作伙伴关系，突显了研究者不仅要从医疗保健者的角度评估患者药物素养水平，更要从患者自身角度出发让患者做到自评、自省。沈志莹等[9]在Sauceda的定义上做出了补充，增加了个体对药物信息的评价以及做出正确用药决策的能力。Pouliot等[3]于2018年通过德尔菲法达成国际专家共识，把药物素养定义为个人能够获得、理解、交流、计算和处理相关特定药物信息，做出合理的药物和健康决策，从而安全有效地使用药物的能力，该定义也是目前公认的药物素养定义[15]。Pantuzza等[15]在Pouliot的研究基础上从巴西视角首次提出了药物素养概念模型，该模型包含4个维度：功能性素养、交流性素养、批判性素养和计算能力。未来伴随着用药过程越来越信息化、智能化，药物素养也将注入新的要求，其概念及内涵也将得到进一步的丰富。

2 评价工具

2.1普适性的评价工具

2.1.1药物素养调查问卷(medication literacy questionnaire) 该问卷2008年由Maniaci等[16]编制而成,是针对住院患者药物素养的一个评估工具,问卷由9个条目组成,内容涵盖了出院患者新药名称、剂量和不良反应等有关问题。采用2分制计分(答对得1分，答错0分)，条目总分为9分，分数越高表明受试者药物素养越高，原版本未进行信效度检验。郑凤等[17]于2015年根据国情对该问卷进行了汉化,并在118例冠状动脉内支架植入术的患者中进行检验，结果显示Cronbach′s α系数为0.85。目前，国内主要采用郑凤所译的汉化版，例如班俊坤等[18]运用该量表对急诊PCI术后出院患者药物素养和社会支持的相关性进行探讨，结果显示两者呈正相关，医护人员应该重视患者社会支持网络的构建,帮助患者树立信心和自我认同感,从而提升患者药物素养水平。此外，钟竹青等[19]运用该量表对长沙市某三级医院接受治疗的 147 例原发性高血压患者进行横断面调查，研究显示超过 70% 的患者不了解所服用药物的作用和副作用，并建议医护人员在患者出院前应开展针对性的健康教育。该量表简便易行，没有测评经验的新手也可以使用，但该量表目前运用人群较局限，内容上未对患者获取信息的意愿做出考察，勿略了个体主观能动性所起到的作用，未来还需进一步完善，并在此基础上进行多中心验证。

2.1.2西班牙语和英语药物素养评估工具(medication literacy assessment in Spanish and English，MedLitRxSE) 该量表由Sauceda等[13]编写，是专门用于评估患者药物素养水平的普适性量表。该量表包含14个条目组成，在量表运用时模拟了4个药物使用场景，分别为遵医嘱使用注射胰岛素、小儿非处方发烧药的服用、识别处方药的名称并计算所需的剂量、药物标签的理解，每个场景都提供所需的道具；采用2分制计分，满分为14分，分数越高，代表受试者的药物素养越好。该量表总体的Cronbach′s α系数为0.81。郑凤等[20]于2016年对该量表进行了汉化，并将其运用于461名长沙市省级三甲医院门诊患者中，中文版量表重测信度为0.885，分半信度为0.840。Jaiver等[21]运用该量表对西班牙400名社区药房购药者进行考察，结果发现34%的购药者没有具备足够的药物素养水平，药物素养受年龄、教育的影响，该研究指出MedlitRxSE可以在社区药房中有效、快速地测量患者药物素养水平。孙宗芹等[22]为高血压患者制定了药物素养促进计划，并将该量表的汉化版本用于测量干预后第2周、第3个月及第6个月时患者药物素养水平，结果显示药物素养促进计划能提高患者短期、中期及长期药物素养。该量表相对于药物素养调查问卷的优势是利用4个真实的场景对患者用药技能进行考察,降低了对患者阅读理解能力的要求，但前两个场景为了考察患者口服药和注射药所需的技能，涉及了2种特殊药品，不能被所有患者所理解，在未来可以对其个别条目所考察的内容进行调整。

2.1.3中国药物素养评估量表(chinese medication literacy measure，ChMLM) ChMLM是2017年由Ye等[23]在Sauceda开发的MedLitRxSE基础上编制而成，旨在测量普通成年人药物素养水平。该量表由4个维度，17个条目组成，分别为解读药物相关词汇(5个条目)、阅读非处方药说明书(5个条目)、阅读糖尿病药物标签(4个条目)和鉴别真假药品广告(3个条目)，评价每个维度时会准备不同的药物道具。该量表采用二分类计分，满分为17分，分数越高表示患者药物素养水平越好，原量表的Cronbach′s α系数为0.72。Lin等[24]指出标签阅读部分的4个条目应该单独评估，因此对ChMLM进行了改良，编制了13 个条目数的ChMLM，并与17个条目数的ChMLM一起运用于台湾省各地招募的1 410例患者中，结果显示两者具有良好的一致性，但该研究没有对两者优劣进行比较，未来可进一步探讨。上述2个量表与MedLitRxSE相比为增加了广告等方面的鉴别能力，考虑到了患者接受药物信息渠道的多元化，但选取样本均来自台湾，有一定的局限性，由于该量表做了文化调适，将来可考虑将其应用于大陆检验其信效度。

2.1.4药物素养访谈指南(recognize and address limited pharmaceutical literacy interview guide) 该量表是2018年由Vervloet等[25]编制的，用于帮助药师识别患者有限的药物素养技能。该量表包括3个维度，10个条目组成，功能领域(3个条目)，交流领域(3个条目)，关键领域(4个条目)。使用方法:药剂师按访谈指南上的问题对患者进行半结构式访谈，根据患者在访谈过程中回答问题的准确度来判断该患者药物素养水平。评价方式：在访谈指南的所有问题后打印所有可能答案供药师参考，但药师如果对于沟通和关键领域问题的答案不满意，则可以自行进行修改或补充，药剂师可以记录患者表示的行动对他们执行的难易程度来进行评价。该评估工具具有方便快捷的优点，可以让识字率低下的患者参与研究，避免了一定的选择偏倚。但该工具由访谈的形式来完成，评估结果与评估者个人素质相关，难以达到同质化评价的要求，建议将该量表与量性量表共同用于评估患者药物素养水平，做到相互参考，相互补充。

2.1.5自我管理问卷(self-administered performance-based questionnaire) 该量表是2020年由Horvat等[26]在前人研究[13,23,27]的基础上编制而成的自评量表，旨在测量斯洛文尼亚普通人群的功能性药物治疗读写能力。该量表包含5个维度、共30个条目，分别为剂量(16个条目)、不良反应(2个条目)、相互反应(2个条目)、预防措施(5个条目)、其他(5个条目)，每个条目采用二分类计分，满分为30分，患者完成问卷的时间大约需要15 min，总体的Cronbach′s α系数为0.823。该问卷已在425名洛文尼亚居民中进行初步检验，结果显示字数较多或者考察计算能力的条目错误率最高，说明多数患者在阅读和计算方面的能力欠缺，提示医护人员应优先对患者这两方面进行正向干预来提升患者药物素养。但该量表尚未被汉化，将来可考虑将其汉化并应用于我国患者自我报告结局中。

2.2针对特殊人群的评估量表

2.2.2高血压患者药物素养量表(chinese medication literacy scale for hypertensive patients，C-MLSHP) C-MLSHP是2019年由Shi等[29]科研团队编制，该量表用于高血压患者的自我报告量表，包括4个维度，共37个条目，分别为知识(9个条目)、态度(8个条目)、技能(7个条目)和行为(13个条目)。对于知识和技能维度的条目用二分类计分。态度和行为维度的条目采用Likert 5级评分法，分别为1.0、0.75、0.5、0.25和0分。各条目的分数相加，分数越高表示药物素养水平越高，完成量表大约需要15 min。原量表Cronbach′s α系数为0.849，重测信度为0.968。该量表已在长沙市岳麓区的420例高血压患者中进行初步检验，结果显示患者药物素养的平均得分为24.03分，对于满分37分而言，患者药物素养水平并不理想。由于该量表为自评量表，主观条目占比较大，所以即便患者在态度和行为素养方面获得满分，但在知识和技能素养方面得分较低，我们也无法确定患者是否具有足够的药物素养水平，因此未来应该在大范围样本上进行检验，各维度分值分配上还需进一步探讨。

2.2.3孕妇药物信息素养量表 (pregnant women’s medication information literacy scale，PWMILS) 药物信息素养是指与药物相关的信息行为，包括需求、寻求和使用与药物相关的信息[30]。PWMILS是张娜等[30]于2019年根据Johnson信息寻求综合模型和Ellis信息寻求行为模型的指导下编制的，该量表着重评估了孕妇利用各种资源批判性获取药物信息的能力。量表包含5个维度，24个条目，具体为用药信息需求(5个条目)、用药信息来源(4个条目)、用药信息质量辨别(3个条目)、用药信息来源认知(7个条目)和用药行为(5个条目)。有关药物信息需求的维度，采用二分类计分。其他4个维度采用Likert 5级评分法(1～5分表示“很少”到“总是”)，分数范围为19～99，得分高于80表示有足够药物信息素养，反之则为不足。该量表在中国武汉3所三级医院的570名孕妇中完成了信效度检验，总体的Cronbach′s α系数为0.761，各维度的Cronbach′s α系数范围为0.564～0.824。量表设计过程中，结构效度方面仅做了探索性因子分析，今后可考虑进行验证性因子分析，完善量表维度。

2.3针对特殊类药物的评估工具

2.3.1非甾体抗炎药的药物标签识字工具(medication label literacy instrument focused on non-steroidal anti-inflammatory drugs,MedLit-NSAID) MedLit-NSAID是2019年由Jang等[31]编制而成，旨在评估初级保健患者非甾体类抗炎药标签相关的计算和读写能力。该量表包含8个条目组成(包括计算、整合、生成和定位与处方和非处方非甾体抗炎药标签相关的内容)。每个条目采用二分类计分，满分为8分，该量表已在美国145 名研究参与者中进行检验，结果显示总体的Cronbach′s α系数为0.61。在临床上，许多需要长期服用的药物存在严重的副作用，大部分国人对用药后潜在的风险不一定充分了解，该量表在这类特殊药物中率先进行尝试，可以事先进行筛查，对降低用药风险有重要意义。但该研究样本较局限，若要在我国推行，需要结合国情并进行多中心检验。

2.3.2蒙大拿州立大学补充和代替药物健康素养量表(Montana State University complementary and alternative medicine health literacy scale，MSUCAMHLS) MSUCAMHLS是2014年由Shreffler团队[32]在前期一系列相关研究的基础上编制的，该量表由3个维度、21个条目组成，分别为获取理解药物信息(7个条目)、药物效果、剂量和安全性的理解(6个条目)、药物的适用性(8个条目)，采用Likert 4级评分法(强烈不同意、略微不同意、略微同意和强烈同意)。对于条目2、3、5、11、15、16、18、19、20和21，强烈同意=4分，强烈不同意=1分；而对于剩余的11个条目，采用反向计分法，总分是通过将21个条目相加得到的，分数范围为21～84；分数越高表明补充和代替药物健康素养越好，原量表已在美国7个州农村的600名参与者中进行检验，结果显示Cronbach′s α系数为 0.753。Weinert等[33]将该量表用于美国招募的241参与者中并与最新生命体征量表(the newest vital sign，NVS)进行相关性分析，结果显示两者具有较好的相关性(r=0.330，P=0.000)。该量表主要测量补充和代替药物健康素养水平，如中药类、膳食补充剂和维生素等，这是以往药物素养评估量表中未曾关注的部分。目前，国内中老年人服用补充和代替药物的现象十分普遍，但未曾有评估服用此类药物患者药物素养的工具，因此建议将该量表进行汉化，并检验其适用性。

3 小结与展望

3.1正确选择评估工具 本文综述了国内外现有的患者药物素养评估工具，上述工具的研制为量化患者药物素养水平提供了依据，为开展相关性的干预研究提供了借鉴。现有的评估工具各有优劣，临床工作者和研究者应综合考虑不同量表的适用人群、信效度、条目数以及使用方法等，正确选择一款适合的药物素养评估工具。如临床护理工作者可优选精简、信效度好，能够快速准确地评估患者药物素养水平的研究工具进而减轻临床工作负担；护理研究者应更多考虑评估工具的适用性和信效度，从而得到更为准确的研究结果。

3.2药物素养评估工具的展望 现有的评估工具虽然进行了检验，有良好的信效度，但存在一些仍需改善的地方。(1)对药物素养评估维度不足：内容上主要评估了获取、理解药物信息和计算药物剂量的能力，较少有工具纳入了考察个人处理信息的方式以及获取药物信息的主观意愿条目，可能与患者获取信息途径的多元化、主观条目分数占比难以把握有关，因此在未来丰富药物素养评估量表的维度上还需进一步以探索。(2)已汉化的量表仍需检验：我国在这方面的研究起步较晚，多数研究都是汉化或改良国外的评估工具，评估工具中的条目也多数参考国外研究确定，故能否准确评估国内患者药物素养水平还需经过多中心、大样本研究的验证。(3)量表内容有待优化：部分量表对评估者要求过高，涉及内容多,所需时间长,导致测评者及患者产生抵制情绪，不适合大范围临床运用，期望未来对于这些部分进行调整，做到精简、便捷。

综上所述，国内外特异性量表的相关研究处于起步阶段，现存的特异性量表难以满足社会对精准医疗的要求。据此，笔者建议应扩充某些特异性量表的队伍。老年人大多文化水平低身体机能退化，在视力和理解能力上存在不足，现有的评估工具多数采用问卷的形式进行考察，对患者的阅读理解能力有一定的要求，许多视力低下或不识字的老年人被排除在评估对象之外，因此未来可设计一款针对老年人的评估工具，在评估工具中增加一些说明插图或音频资料来帮助老年人理解[34-35]。此外，Pouliot等[36]指出，某些特殊药物(如抗凝剂、阿片类药物、胰岛素、抗癫痫药、抗胆碱能药等)均需要医疗保健者的特别关注，这些药中有些涉及特殊的服药方式或副作用表现，采用一般的评估工具可能无法准确测量服用这类药物患者的药物素养水平，因此有必要研制一款专门的量表对这类患者进行评估。