FH联合hrHPV检测在宫颈癌筛查中的意义

吴紫莹 杜 盼 陆雯雯 王 帅 杨丹丹 陈 汶 李志芳 郑金平

宫颈癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤，高危型人乳头瘤病毒(High-risk human papillomavirus，hrHPV)持续感染是宫颈癌发生的必要条件[1-2]。目前，早期宫颈癌三阶梯诊断筛查方法是宫颈液基细胞学检测(TCT)和(或)hrHPV检测、阴道镜转诊和病理活检。其中，TCT制片程序相对繁琐且阅片对细胞学病理医生技术水平要求高。hrHPV检测则已成为全球多个国家筛查宫颈癌的主要方法，在癌前病变筛查、细胞学检查分流、病毒检测和疫苗效力评价等方面起着重要作用[3]。但hrHPV检测对实验室条件要求比较高，价格相对昂贵。细胞游离亚铁原卟啉(即游离亚铁血红素，Free heme，FH)检测方法方便快捷、安全无创，是近年来临床中诊断宫颈癌的一种新型筛查方法，但是目前FH检测试剂盒存在依靠人工判读容易受主观因素影响，若女性宫颈渗液标本采集标本混有血液(血液中Fe2+)则可能影响结果判读。hrHPV及FH单独检测均具有其优缺点，因此本研究拟通过FH与hrHPV联合检测在宫颈癌筛查中的价值，提出宫颈癌筛查中更具优势的方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，从2016年9月至2017年8月长治市3所三级甲等医院妇科门诊进行宫颈癌筛查的女性中纳入研究对象。入选标准：年龄在21～70周岁的女性，无临床可疑怀孕的症状，有独立能力，无宫颈手术史，自愿参加并签署知情同意书；排除标准：不符合年龄要求的女性，妊娠期或哺乳期妇女，有性病或明显湿疣者，有宫颈手术或创伤者。严格按照纳入标准，按照就诊先后顺序入组编号，最终纳入505名妇女。

1.2 筛查流程及内容

1.2.1知情同意 对符合纳入标准的女性解释本研究的目的和意义，参加研究的获益和可能的风险及研究的保密性等，研究对象自愿签署知情同意书。

1.2.2一般信息采集 询问研究对象的年龄、教育程度、吸烟史、饮酒史、是否绝经、初潮年龄、首次怀孕和生产年龄、怀孕和生产次数、避孕措施及性伴侣人数等信息并记录于《病例报告表》中。

1.2.3妇科检查 由妇科医生进行妇科检查，观察有无外生殖器尖锐湿疣，填写《病例报告表》，并采集宫颈渗液以及宫颈脱落细胞学标本。

1.2.4阴道镜转诊 标本检测结果异常的女性转诊阴道镜，阴道镜结果异常者再进行病理活检；结果记录由妇科医生补充至《病例报告表》，阴道镜检查病理活检结果直接补充至《病例报告表》。

1.3 实验室检测指标及方法

所有标本编号及检测均应用盲法原则进行操作，FH检测人员、HPV E6/E7 mRNA检测人员及病理学阅片人员均在不知道入组女性任何信息下进行工作。

1.3.1FH检测 由现场医护人员对采集的宫颈渗液标本进行即时FH检测，严格按照FH试剂盒操作步骤执行，观察测试池变色情况，与比色卡进行比较，测试池内液体未显色时为阴性(-)；显示浅蓝绿色时为可疑阳性(±)，显色为浅蓝色时为弱阳性(+)；显色为蓝色时为阳性()；显色为深蓝色时为强阳性()；特殊情况:如测试池内液体显示为深蓝色后即刻转变为棕红色或深黄色，表示标本液内混有血液，应视为强阳性，见蓝色为标准。如果在反应池变为褐色、棕红色或深黄色前未见蓝色，则为阴性。

1.3.2hrHPV检测 使用全自动核酸检测系统PANTHER System进行检测，操作过程均严格按照操作说明书进行，该方法可用于定性检测14种hrHPV(包括 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、 66 和 68 型)。

1.3.3病理活检 阴道镜下对宫颈醋酸和碘染色异常区域进行活检。由当地病理科医生进行制片、阅片并诊断。抽取所有病理结果异常和10%阴性玻片，送于中国医学科学院肿瘤医院病理科进行复阅。采用CIN命名法记录诊断结果，分别为正常(Normal)或炎症(CI)，宫颈上皮内瘤变Ⅰ级(CINⅠ)，宫颈上皮内瘤变Ⅱ级(CINⅡ)，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CINⅢ)及宫颈癌(腺癌、鳞癌)。

1.4 筛查策略

以病理结果为金标准，主要以≥CINⅠ或≥CINⅡ 为结局事件，分别评价hrHPV单独检测、FH单独检测、hrHPV和FH串联策略(即两者均为阳性)和hrHPV和FH并联策略(即两者任一阳性)在宫颈癌筛查中的价值。

1.5 统计学方法

以病理结果作为诊断的金标准，分别计算和比较FH和hrHPV单独和联合检测在宫颈癌筛查中的灵敏度(Sensitivity，Se)、特异度(Specificity，Sp)、阳性预测值(Positive Predictive Value，PPV)、阴性预测值(Negative Predictive Value，NPV)、符合率(Coincidence Rate)及ROC曲线下面积(Area Under Curve，AUC)等指标，以评价各筛查策略的诊断价值。

2 结果

2.1 一般情况

纳入对象共有505例，病理诊断结果中正常195例，炎症171例，CINⅠ20例，CINⅡ30例，CINⅢ 69例，宫颈癌20例。无论结局事件是≥CINⅠ或是≥CINⅡ，年龄、教育程度、饮酒史、绝经与否、初潮年龄、首次怀孕和生产年龄、怀孕和生产次数在组间分布的差异均有统计学意义，见表1。

表1 研究对象一般信息

2.2 不同筛查策略对≥CINⅠ的诊断价值

以≥CINⅠ为结局，结果显示hrHPV检测ROC曲线下面积最大，并联策略灵敏度、阴性预测值最高，串联策略特异度、阳性预测值、符合率最高，见表2。

表2 不同筛查策略对≥CINⅠ的诊断价值

2.3 不同筛查策略对≥CINⅡ的诊断价值

以≥CINⅡ为结局，结果显示hrHPV检测ROC曲线下面积最大，并联策略灵敏度、阴性预测值最高，串联策略特异度、阳性预测值和符合率最高，见表3。

表3 不同筛查策略对≥CINⅡ的诊断价值

2.4 不同筛查策略对≥CINⅠ或≥CINⅡ诊断的ROC曲线下面积比较

无论以结局事件是≥CINⅠ或是≥CINⅡ，串联策略与并联策略间AUC比较均无差异，且≥CINⅠ中并联策略与FH单独检测、串联策略与hrHPV单独检测无差异；其余组间差异均有统计学意义，见表4、图1、图2。

表4 不同筛查策略对≥CINⅠ/≥CINⅡ诊断的AUC比较

图1 ≥CINⅠ的ROC曲线

图2 ≥CINⅡ的ROC曲线

3 讨论

2018年世界卫生组织(WHO)提出号召全球消除宫颈癌，且在2020年再次发布了《加速消除宫颈癌全球战略》，其中提到在2030年实现“90%的15岁以下女孩能接种HPV疫苗，70%的35～45岁女性能接受高质量的宫颈癌筛查，90%确诊宫颈病变女性得到治疗”的目标。HPV疫苗接种是宫颈癌预防的重要措施，但目前疫苗明显供不应求，且我国大部分女性已错过疫苗接种的最佳年龄。即使接种HPV疫苗后，美国癌症协会(ACS)仍然建议进行宫颈癌的筛查，而我国人口基数大，宫颈癌的筛查任重道远。

目前常规宫颈癌筛查方法中，液基细胞学检测可区别宫颈病变细胞类型，但耗时长，且需要大量技术合格的细胞学人才；阴道镜检查为有创检查，非必要不采用。hrHPV检测灵敏度高，同时对实验室检测设备要求也高[4-5]；而FH检测操作简便、判读快速，但主观性强。上述筛查方法各有优缺点，所以本研究探讨FH和hrHPV联合筛查能否提高其单独筛查的优势，寻找具备简便快捷、经济可靠的筛查方法，为宫颈癌筛查提供合适的筛查方案。

本研究结果显示，无论以≥CINⅠ或≥CINⅡ为结局事件，FH检测与hrHPV检测的灵敏度比较差异无统计学意义，与谢珍等[6]研究结果相符。同时，以往同类研究还发现，FH检测与TCT检测灵敏度亦不相上下[7-8]。提示FH检测作为宫颈癌初筛的分流策略，其诊断病人的能力与HPV检测、TCT检测没有明显差异。而FH与hrHPV检测的并联筛查策略灵敏度较2种方法单独检测，筛查宫颈癌病人的漏诊率最低，从而做到早诊断、早治疗，避免延误宫颈癌及癌前病变的治疗时机，以降低因病情恶化造成的伤害。同时2种方法的串联筛查策略则明显提高筛查的特异度，显著降低误诊率，有效规避了阴道镜的过度转诊及病理组织活检等有创检查的使用。苏辉[9]、HU等[10]研究亦佐证FH联合hrHPV检测筛查宫颈癌具有较好的诊断效能，可作为临床筛查宫颈癌的方法。本研究数据还显示，结合不同的临床需要，或降低漏诊率或降低误诊率，可分别选择2种检测方法的并联或串联策略。

在多数经济欠发达地区由于缺乏专业技术人员、高端检测仪器和符合要求的实验室等实际困难，因FH检测的经济性、操作简便、判读快速等特点，可建议此地区采用FH单独检测的方法进行宫颈癌大范围筛查；而hrHPV单独检测作为公认的生物病因学检测方法，在具备hrHPV检测条件的医疗机构中，其筛查不可或缺。本次研究中hrHPV的ROC曲线下面积最大，可能是由于研究对象均是医院妇科门诊就诊人员，绝大多数人均为出现临床症状才就诊于医院并进行宫颈癌筛查，这可能导致hrHPV检测阳性率偏高，准确率更高，考虑采取便利抽样误差所致。

相对于≥CINⅠ为结局事件，FH检测、hrHPV检测及2种方法联合筛查检出≥CINⅡ的效能有所提高，这与李剑[11]、李莉[12]、SØRBYE[13]等多项研究结果一致。hrHPV感染后85%～90%可以自发地清除，只有10%～15%发生持续性感染，并导致宫颈上皮内瘤变(CIN)的发生，其中CINⅡ和CINⅢ可发展成宫颈癌，大约30%的CINⅢ发展为宫颈癌可能需要30年时间[14]。因此临床多数CINⅠ病人可自行恢复，一般以≥CINⅡ作为临床结局事件并及早进行干预治疗。

综上所述，FH和hrHPV联合检测筛查在宫颈癌筛查中可以综合提高筛查效能的多项指标，则FH和hrHPV联合检测互为有益补充，提高筛查效率，可作为临床宫颈癌筛查的策略。若结合筛查成本预算或实际卫生条件，可选择FH单独检测或hrHPV单独检测方法进行筛查。