经跗骨窦切口入路手术治疗跟骨骨折的复位效果观察

邵 哲 谢晓飞

跟骨骨折是常见的跗骨骨折，多因高处坠落或交通事故等造成，占所有骨折的1%～2%[1]。由于跟骨解剖结构较为复杂，其手术复位困难，需兼顾多部位的精准复位及软组织处理。临床通常采用L形外侧扩大切口复位治疗，但是其切口过大，易造成术后感染、术后皮瓣坏死、钢板外露，影响患者恢复，且其二次手术发生率较高，对患者精神及经济带来沉重负担[2]。近年来随着微创技术的发展，医疗器械的进步及对精细化的要求，经跗骨窦切口手术治疗能减少术后并发症的发生且术后恢复较快，逐渐用于跟骨骨折治疗中[3]。本文旨在探讨采用L形外侧切口复位和经跗骨窦切口手术治疗我院SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年1月至2019年10月来我院就诊的跟骨骨折患者78例(78足)，按照不同治疗方式分为观察组(n=39)和对照组(n=39)。纳入标准：(1)符合SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[4]，且均为新鲜单侧骨折；(2)跟骨内侧无明显移位；(3)无其他部位骨折患者；(4)患者均知情同意并参与本研究。排除标准：(1)伴有病理性骨折患者；(2)伴有感染患者；(3)伴有糖尿病或下肢血管病变患者；(4)伴有恶性肿瘤或其他心、肾、肝重大疾病患者；(5)伴有凝血功能障碍或免疫系统疾病患者；(6)伴有严重骨质疏松患者。

1.2 治疗方法

对照组采用常规外侧L型切口治疗方法，在跟腱前缘向下做切口，切至足背与足底皮肤交界处再转向第5跖部，剥离骨膜，对移位骨折进行复位，并用骨钢板进行固定，C臂机透视下满意后，缝合伤口。

观察组采用经跗骨窦切口手术治疗的方式，患者取健侧侧卧位，或者俯卧位，采用硬膜外麻醉，在外踝尖部下方，平行于腓骨长短肌腱上缘切开，切口远端指向第4跖部，注意保护腓肠肌神经，逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜，清理跗骨窦，显露跟骰关节及后距下关节面，直视下可见跟骨骨折线。在腓骨、距骨颈及骰骨置入3枚克氏针，进行关节骨折块复位，恢复Bohler角及Gissane角、跟骨宽度及跟骨长度，由内至外复位后关节面，若有跟骰关节脱位，复位后跟骰关节采用克氏针临时固定。在C臂机下透视，确认复位良好后，在跟骨外侧经皮植入解剖锁定钢板及螺钉，评估跟骨位置恢复满意，固定钢板，置引流条，厚敷料加压包扎。

所有患者术后24 h拔除引流管，冰敷患肢，进行抗凝、抗炎治疗，并于术后2 d进行踝关节及足趾屈伸活动。术后随访12个月，术后1、3个月进行门诊随访，采用X线评估患者骨折愈合情况，之后每3个月进行1次门诊随访，了解患者骨折恢复情况。

1.3 观察指标

(1)2组手术相关指标比较：记录2组手术时间、住院时间、切口愈合时间、术中出血量。(2)2组患者术前及术后影像学评估比较：术前及术后12个月对跟骨侧轴位及足正侧位进行X线评估，记录Bohler角、Gissane角及跟骨宽度。(3)2组手术效果及足功能比较：术后12个月采用Maryland评分[5]对手术效果进行评价，优：步态正常，无疼痛感，90～100分；良：步态基本正常，无明显畸形，行走存在轻度疼痛感，75～89分；可：步态异常，出现跟骨畸形，行走存在明显疼痛，50～74分；差：不能行走，出现骨畸形，疼痛剧烈，<50分。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(4)2组患者术后生活质量比较：术后12个月采用SF-36量表[6]，从生理功能、生理职能、社会功能、情感职能、精神健康、躯体疼痛、精力、总体健康方面评价患者生活质量，分数越高生活质量越好。(5)2组并发症发生情况比较：记录患者术后12个月内并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

观察组年龄21～62岁，对照组年龄23～63岁，2组患者各39例。2组性别、年龄、Sanders分型等一般资料比较，差异均无统计学意义，见表1。

表1 2组一般情况比较

2.2 2组手术相关指标比较

观察组手术时间、住院时间、切口愈合时间均较对照组短，差异有统计学意义，见表2。

表2 2组手术相关指标比较

2.3 2组患者手术前后影像学评估比较

术后12个月，2组Bohler角及Gissane角均较术前有明显好转，跟骨宽度均低于术前，组间差异均无统计学意义，见表3。

表3 2组患者术前及术后影像学评估比较

2.4 2组手术效果及生活质量比较

术后12个月，2组Maryland评分优良率比较差异无统计学意义(χ2=0.126，P=0.723)；SF-36评分比较差异无统计学意义(t=1.677，P=0.098)。见表4。

表4 2组手术效果及生活质量比较

2.5 2组术后并发症发生情况比较

观察组切口并发症2例，对照组创伤性关节炎3例，切口并发症3例，皮肤感染2例；2组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.868，P=0.090)。

3 讨论

跟骨是足部最大的一块跗骨，在人体行走、站立及生活中具有重要作用，因其独特的形状及较为复杂的结构，跟骨骨折的处理对骨科医生来说存在一定的挑战性[7]。如若处理不当易影响患者足部功能，造成疼痛及创伤性关节炎等，早期手术治疗有助于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者恢复骨折位置，进行功能训练[8]。传统的外侧扩L形入路是常用的入路方式，能够一刀见骨，暴露彻底，有充足空间安置跟骨钢板，但是其切口与外侧动脉的行程紧密相关，创伤较大，需进行较多软组织剥离，术后并发症仍是不可忽视的问题，对患者的身心健康造成一定影响[9]。而随着微创手术及精细化操作的发展，经跗骨窦切口手术治疗被临床应用，该入路创伤小、复位满意、固定可靠、发生并发症风险更低，对切口血供影响极小[10]。

本研究中，观察组手术时间、住院时间、切口愈合时间均较对照组短，术中出血量低于对照组，说明采用经跗骨窦切口手术治疗能够节省手术时间，有助于患者恢复。外侧L形入路所需要切口较大，进行软组织剥离所花时间较多，因而手术时间较长，且切口愈合时间较长[11]。而采用经跗骨窦切口手术治疗切口较小，避免L型切口造成的软组织大量剥离情况，因而术中出血量较少，手术时间较短，同时患者住院时间及切口愈合时间缩短[12]。有研究表明采用经跗骨窦切口有限切开手术治疗缩短了患者手术、住院时间及减少住院费用，能有效减少患者对手术恐惧感，减轻患者精神及经济负担，有效促进患者恢复[13]，与本研究结果具有一致性。

术后12个月，2组Bohler角及Gissane角均较术前有明显好转，跟骨宽度均低于术前，而组间无明显差异，且2组优良率及SF-36评分比较无明显差异，说明2种方式均具有较好的手术治疗效果，能有效帮助跟骨骨折复位。外侧扩大L形入路能够保证骨外侧骨折情况的全面暴露，有利于术中对骨折复位，能降低跟骨骨折带来的足弓塌陷、跟骨畸形等问题，术后复位情况较好[14]。而经跗骨窦切口手术治疗不破坏其他皮肤，对软组织的损伤较小；能够直接暴露跟距关节面及跟骰关节面，提高关节面复位的精确性，避免了内侧辅助切口，2种手术均具有较好的复位效果[15]。

跟骨骨折患者血供被阻断，患足易出现局部水肿，手术后易出现并发症。本研究中，观察组创伤性关节炎、切口并发症、皮肤感染发生率较低，与对照组比较无明显差异，说明经跗骨窦切口手术治疗跟骨骨折患者发生并发症的情况较少，但与对照组比较无统计学差异。这是由于经跗骨窦切口手术治疗切口小，术中暴露区域较小，术后感染发生情况降低，同时能够绕过足外侧皮神经的大部分行走路径，避免对足背外侧皮神经的损伤，从而降低了并发症发生[16]。本研究治疗方法虽然与传统术式效果无明显差异，但基于微创手术的优点，其手术时间短，因而对于存在术口愈合不良风险较高或骨折粉碎程度较轻患者相对更为安全及简便。本研究也存在一定的不足，如选取样本量较少，患者的选择上可能存在一定偏倚，因而后期将联合多中心，扩大样本量进行研究。

综上，外侧扩L形入路及经跗骨窦切口手术治疗跟骨骨折均具有较好的手术效果，能够帮助患者骨折部位复位，但是经跗骨窦切口手术治疗能有效缩短手术时间、住院时间，减少术中出血量，有利于切口愈合，值得临床推广使用。