跨理论模型健康教育在下肢深静脉血栓形成患者中的应用效果

陈景侠 官泽宇 唐文波 王孝高 焦 旸 卢 冉

下肢深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis of lower extremity，DVT)是血管外科常见疾病之一，抗凝疗法是治疗DVT的主要方法，也是一个长期的过程[1]。下肢深静脉血栓患者抗凝药服用剂量和(或)疗程不足容易造成血栓的复发；抗凝药服用过量容易导致出血等不良反应。在治疗过程中，很多患者往往不能遵照医嘱服药、擅自停药、不能按时复查等，这些因素极有可能导致患者血栓复发，增加PTS、出血等并发症的发生率，严重影响患者的生存质量。跨理论模型(The trans-theoretical model)是一种行为改变模型，利用心理学的理论，形成一个有目的地、系统地研究人们健康行为的方法[2]。本研究采用跨理论模型对下肢深静脉血栓形成患者进行干预，通过对患者的评估、干预和评价，动态观察患者不良行为的转变过程，并且根据患者的不同行为进行调整，提供与本阶段相匹配的、个体化的护理干预措施及健康教育，取得了较好的效果,提高了患者的服药依从性和生存质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月至 2020年10月住院的下肢深静脉血栓形成的患者100例，按住院单双号将其分为对照组(n=50)和观察组(n=50)。纳入标准：(1)依据2017年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第3版)》[3]，诊断为下肢深静脉血栓形成；(2)没有抗凝禁忌，自愿参加本研究，了解疾病治疗方案、自理能力正常；(3)有正常交流沟通能力，能够配合完成合作；(4)抗凝治疗过程不小于3个月。排除标准：(1)非自愿参加本研究；(2)伴发其他疾病致患者认知障碍或沟通障碍者；(3)患者伴有恶性肿瘤等其他疾病致预期寿命不足6月者。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

2组均按下肢深静脉血栓常规护理进行护理，包括饮食和体位指导、心理护理、病情观察、用药指导、下肢功能锻炼、出院后电话随访等，观察组患者在常规护理的基础上，给予跨理论模型为主的健康教育，内容步骤如下：(1)成立跨理论模型健康教育小组。小组成员均具有较强的沟通能力，专科知识丰富，并且同时具有心理学专业相关知识，所有成员均进行跨理论模型健康教育知识学习。(2)跨理论模型健康教育方案：①收集入组的患者各项信息，建立档案，建立微信群，将微信公众号推荐给患者，并安排专人负责解答患者的疑问，及时提供帮助。②住院期间采用一对一访谈的方法，出院后根据患者情况采用电话访谈、微信交流、上门随访、患者入院回访等方式进行干预，引导患者表达真实的感受，指出问题，提出建议等；每次访谈30～40 min，访谈过程中访谈者做到认真倾听、仔细观察被访谈者的语气、表情、举止等，并做好记录，以便于后续整理资料，改进措施；对患者经济状况、文化水平、家庭情况、社会网络支持系统等进行综合评估。③在健康教育实施过程中，做到动态评估，每周对患者做出最新评估，及时调整各项计划和措施，与患者家属保持良好的沟通，告知患者相关注意事项；对于停留在前一阶段或者是返回前一阶段的患者，找出原因，制定措施，重新干预。健康教育过程和具体干预内容见表1。

表1 基于跨理论模型健康教育实施内容

1.3 评价指标

1.3.1采用Morisky服药依从性问卷分别在患者出院后1个月、2个月、3个月调查患者服药依从性。该问卷由MORISKY[4]等编制，包括8个条目，在此问卷基础上改动个别词语，如“药物”改成“抗凝药物”；除条目8采用李克特5级计分法外，其他项目均选择“是”或“否”，选择“是”得0分，选择“否”得1分，第5项内容反向计分，等级评分量表满分为8分，得分越高，说明依从性越好；该量表经过国内外很多研究证明其信效度较高，采用该量表在本研究中的Cronbach'α系数为0.812。

1.3.2采用中文版SF-36量表在患者出院后3个月和6个月进行调查。该量表由李鲁等[5]参照国际生命质量评价项目的标准程序，进行正式的心理测验学试验后修订，共计36个条目，分为8个维度,分别是总体健康(General health，GH)、生理功能(Physical function，PF)、生理角色限制(Role physical，RP)、心理健康(Mental health，MH)、躯体疼痛(Bodily pain，BP)、活力(Vitality，VT)、社会功能(Social function，SF)、情感角色职能(Role-emotional，RE)，每个条目有不同的权重；调查得分越高，说明其生存质量越高。该量表在多项研究中应用，均证明其信效度较好，该量表在本研究中的Cronbach'α系数为0.79。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

观察组患者年龄27～75岁，对照组患者年龄25～74岁，2组患者在年龄、病情、治疗方案、文化程度等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。见表2。

表2 2组患者一般情况比较

2.2 服药依从性比较

观察组患者服药依从性高于对照组，差异有统计学意义，见表3。

表3 2组出院后不同时期服药依从性评分比较 分

2.3 2组患者出院后3个月、6个月生存质量比较

观察组患者生存质量各维度评分明显高于对照组患者，差异有统计学意义，见表4、表5。

表4 2组出院后3个月生存质量评分比较 分

表5 2组出院后6个月生存质量评分比较 分

3 讨论

下肢深静脉血栓主要治疗方法为抗凝治疗，抗凝治疗是一个长期的过程，自入院到出院后较长时间均要实施抗凝治疗。抗凝治疗需医护人员和患者密切配合，才能保证治疗的准确性、安全性，因此健康教育非常重要。健康教育能以较低地投入换来预防疾病、促进疾病康复和身心健康的高收益，主要原因在于健康教育能够促使人们从思想上和行动上主动做出改变，减少或消除不利于健康的行为和危险因素，从而达到预防疾病、促进人们的身心健康、提高生活质量的目的，这种教育活动有益于人类和社会[6]。健康教育现已成为国内外公认的一项低投入、高效益的战略决策。KATHRYN等[7]对静脉血栓栓塞症患者相关知识的调查研究显示，当问及患者更愿意选择何种方式获得下肢深静脉血栓的健康知识时，87%的参与者选择健康宣教。但是目前传统健康教育具有很大的随意性和盲目性，不系统，无连续性，且不规范，缺乏个性化需求。张琳娜等[8]调查发现进行传统健康教育后的下肢深静脉血栓患者用药不依从率达56.2%。王伟娜等[9]调查发现常规健康教育后的下肢深静脉血栓患者用药依从率只有42.9%。研究证明，下肢深静脉血栓如果得到良好的治疗和控制可以减少并发症的发生，影响患者治疗效果的一个重要因素就是服药依从性[10-11]。由于下肢深静脉血栓抗凝治疗疗程较长，很多患者往往不能遵照医嘱服药，擅自停药，不能按时到医院复查，不能健康饮食和进行功能锻炼等，导致疾病复发或是并发症的发生，因此患者能否正确服药很关键。患者如果没有接受良好的健康教育，加之自身知识的缺乏以及健康信念的不足等，容易出现遵医行为不足，继而影响治疗护理效果，从而影响患者的生存质量。因此，需要更好的健康教育模式来改善患者的遵医行为，提高其依从性，提高生存质量。

本研究显示，接受基于跨理论模型健康教育的下肢深静脉血栓患者不仅服药依从性较对照组好，生存质量也较对照组高；本研究还显示，进行常规健康教育的患者其服药依从性得分呈逐渐下降趋势，而进行跨理论模型健康教育的患者则一直具有较高的服药依从性。其原因可能为传统的健康教育假定个体是一成不变的，教育方式主要是以宣讲、建议为主，干预方式多为一过性的，没有关注患者心理及行为方面的变化，患者只是被动的配合，出院早期这种干预方式仍有一定的影响力，但是随着症状好转，时间的推移，患者逐渐淡忘了医嘱，忘记了健康的行为方式，不能保持良好的行为习惯。

跨理论模型认为个体的行为变化阶段有一定的差异，每个阶段有不同的需求，根据不同阶段提供相匹配的健康教育内容和干预措施，从而达到阶段性的行为改变。前意向阶段和意向阶段通过全面评估，使患者建立健康信念，提高自我效能，为行为转变打好基础，准备阶段通过制定契约计划增强患者的信心和行动力，提高健康意识，行动阶段和维持阶段能够提高患者的决心和意志，从而使行动贯彻到底。整个过程循序渐进，逐渐深入，可以有效促进患者主动参与，建立健康行为的信念，提高健康意识，从而建立有利于健康的行为模式，改变不良行为。跨理论模型能够满足个性化需求，有很高的参与率，同时使患者从思想上完成了转变，变被动配合为主动参与，具有较高的保持率。

另外，多项研究均证明跨理论模型健康教育可以提高患者的服药依从性，改善患者的遵医行为，提高生存质量。刘路遥[12]研究表明基于跨理论模型的随访管理可以提高PCI术后患者的服药依从性；刘静等[13]对冠心病介入术后的患者进行为期3个月的基于跨理论模型的动机性访谈，表明可以提高患者的服药依从性及生存质量；李越等[14]应用跨理论模型健康教育对玻璃体切除联合硅油填充术后患者进行干预，发现可以帮助患者坚持用药，改善生活习惯，提高生存质量；梁霞英等[15]等在对慢性阻塞性肺疾病患者随访管理中应用跨理论模型进行健康教育，亦发现明显提高了患者的生存质量。因此，基于跨理论模型健康教育模式值得在临床进一步推广应用。

本研究干预时间最长仅为出院后6个月，没有进行更长时间的追踪和干预，无法确定该模式在更久远的时间里是否仍能发挥作用。未来希望能够将干预时间延至出院后1～2年，以便取得更加令人信服的成果。