足月妊娠产妇人工破膜联合COOK 双球囊引产的效果分析

赖利珍，李丽丽

（惠阳三和医院产科 广东 惠州 516200）

就目前而言，我国剖宫产比例有所上升，并且术后极易产生感染和子宫瘢痕妊娠等，从而增加了无指征剖宫产孕妇，使瘢痕子宫再妊娠的人数增加。特别是近年来我国开放二胎政策后，显著增加了瘢痕子宫妊娠人数，然而临床对于瘢痕子宫妊娠分娩方式依旧存在争议。因此提升自然分娩率，降低剖宫产率为产科医生所关注课题。而引产的主要则在于提升宫颈成熟度（Bishop）评分以及促进宫颈成熟。COOK 双球囊经过机械压力有助于宫颈成熟，操作简单，可降低不良反应，同时不限制产妇的活动。此次研究分析足月妊娠产妇人工破膜与COOK 双球囊引产对产程时间、母婴结局的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月—2021 年3 月我院接收的100 例足月妊娠产妇，纳入标准：①年龄20 岁以上，均为单胎妊娠；②胎儿头位，Bishop 评分在6 分以下者；③产妇及家属签署知情同意书；④产妇未进入产程，胎膜完整者；⑤产妇存在引产指征；⑥产妇并无阴道分娩禁忌证。排除标准：①排除合并有严重内外科合并症者；②排除胎儿窘迫以及存在阴道分娩禁忌证者；③排除合并心肝肾等脏器功能不全者；④排除合并精神疾病、前置胎盘或胎盘植入、胎心异常者；⑤排除存在子宫手术史者；⑥排除凝血功能障碍、头盆不称、脐带脱垂，生殖道感染者。通过随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组50 例。对照组年龄为23 ～32 岁，平均年龄（28.4±1.2）岁，平均孕周（40.6±0.5）周；研究组年龄为24 ～33 岁，平均年龄（29.5±1.4）岁，平均孕周（40.8±0.7）周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具备可比性。

1.2 方法

研究组产妇实行COOK 双球囊联合人工破膜引产。COOK 双球囊操作内容为：产妇选择截石位，将膀胱排空，常规消毒外阴，并予以铺巾，通过窥阴器充分暴露宫颈位置，消毒宫颈以及阴道。将COOK 双球囊导管缓慢送至宫颈口位置，通过U 管对子宫内球囊缓慢注入40 mL 0.9%氯化钠溶液，在宫颈外口位置放置阴道球囊。对阴道进行详细检查并确保无误后通过Ⅴ管在阴道内球囊中注入0.9%氯化钠溶液40 mL。而后将0.9%氯化钠溶液40 mL 分别注入两球囊，共注入80 mL。大腿内侧位置对定COOK 双球囊末端进行固定，产妇可以进行活动；宫口扩张后球囊自行脱落，或者球囊破碎后将其及时取出，不然需要放置12 h。取出球囊后评估产妇宫颈成熟度，并予以人工破膜，如果产妇2 h 后并未出现规律宫缩，需要予以催产素静脉滴注。人工破膜操作内容为：产妇选择截石位，将膀胱排空，对外阴进行消毒后监护胎心，手拿齿钳或穿刺针在宫缩间歇过程中进行人工破膜，羊水缓慢流出，随后观察产妇的胎心音以及羊水，对其予以破膜后当宫缩胎头需要对宫颈紧贴，对脐带脱垂确定后退出。监测产妇宫缩、胎心情况，指导产妇进行休息。手术后需要在会阴位置放置消毒巾，随时观察羊水情况，如果产妇2 h 后并未出现规律宫缩，需要予以催产素静脉滴注。并由专业人员观察产妇胎心、产程以及宫缩情况等，如果产妇8 h 后并未临产终止滴注催产素，在待产室内进行休息，12 h 后未临产需要采用抗生素，并在次日滴注催产素进行引产。

对照组产妇实行COOK 双球囊引产，内容同研究组。

1.3 评价指标

比较两组产妇宫颈COOK 球囊放置前后的Bishop 评分，评分越高，效果越理想；比较两组产妇分娩方式、产程时间以及母婴结局（新生儿情况、产后出血量以及产褥感染）。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组Bishop 评分比较

两组患者COOK 球囊放置前的Bishop 评分进行比较，差异无统计学意义（＞0.05）；研究组COOK 球囊放置后的Bishop 评分高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组产妇COOK 球囊放置前后的Bishop 评分比较（± s，分）

2.2 两组分娩方式比较

两组阴道分娩和剖宫产率进行比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表2。

表2 两组产妇分娩方式比较[n（%）]

2.3 两组产程时间比较

两组产妇第一产程以及第三产程时间比较，差异有统计学意义（＜0.05）；两组产妇第二产程时间比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 两组产妇产程时间比较（± s, h）

2.4 两组母婴结局比较

对比两组产妇产后出血量、产褥感染率、新生儿体重、5 min Apgar 评分以及新生儿窒息率，差异无统计学意义（＞0.05），见表4。

表4 两组产妇母婴结局比较

3.讨论

引产成功的主要条件是宫颈成熟，目前国内外主要引产方法为药物引产和机械性引产，药物引产包含缩宫素和地诺前列酮，机械性引产为宫颈扩张球囊。小剂量缩宫素引产是经过缩宫素受体对宫颈成熟起到促进作用，但宫颈处缩宫素受体较少，因此效果较差，并且具有较大的个体化差异，孕妇经过静脉滴注缩宫素需要对其胎心以及宫缩进行持续监测，并且用药时间过长，少数孕妇能够坚持，因此影响孕妇自然分娩的自信，同时需要医务人员进行监护管理，对医务人员的工作量有所增加。地诺前列酮具有较长的子宫收缩时间，严重者会产生子宫收缩过度、胎盘早剥以及胎儿窘迫等，乃至会出现羊水栓塞以及子宫破裂等。

人工破膜则是采用人工方法使得胎盘出现破裂，从而有助于宫缩或者引发宫缩，进而加快产程进度。临床研究表明，对产妇进行人工破膜后羊膜细胞中溶酶体可将磷酸酯进行释放，大大增加了前列腺素合成，有助于提升宫缩强度以及频率；与此同时，增加前列腺素后有助于释放细胞中的胶原蛋白酶以及弹性蛋白酶，出现胶原降解现象，对于宫颈管软化以及成熟具有重要意义。有学者通过分析后认为人工破膜具有侵入性，会引发宫腔感染，影响母婴健康，为此需要对人工破膜适应证、破膜时机了解，操作过程中需要规范，以免出现感染。在对产妇进行人工破膜的过程中需要注意如下内容：对于初产妇而言需要宫口全开以及胎膜未破；如果胎儿处于危险状态，需要对其宫内情况了解；如产妇自然分娩进度较慢或者出现宫缩乏力。与此同时，需要对宫内压力、胎儿心率进行观察，以免出现宫内窘迫，依据无菌操作原则实施，将宫内感染现象减少，降低栓塞的发生率，同时对母亲进行保护；如出现宫缩乏力需要采用催产素，加强宫缩，从而减少剖宫产。

COOK 宫颈球囊则是经过宫颈内和宫颈外双球囊对宫颈进行机械性压迫，宫颈管内膜出现内源性前列腺素，将胶原酶以及弹性蛋白酶活性提升，降解宫颈管胶原，出现规律宫缩以及临产。临床研究表明，COOK 宫颈球囊以及地诺前列酮能够降低软产道裂伤发生率，将引产成功率提升。采用COOK 宫颈球囊后孕妇能够进行活动，通常情况下医务人员只需要对其进行间断监护，不需要专人进行持续性监护，进而将医务人员工作量减少。此外球囊可对宫角轮廓适应，将异物感减少，不会引发子宫过度收缩，尤其是妊娠高血压以及胎盘老化者，对于宫缩不能长时间耐受，COOK 宫颈球囊可缩短开始时间。近年来，临床广泛应用用Cook 宫颈扩张球囊，主要优点为：（1）孕妇选择用Cook 宫颈扩张球囊可通过自身分泌前列腺素，有助于宫颈成熟，可进行宫口扩张，从而将副反应发生现象减少。（2）双球囊对宫颈以及阴道进行固定后可将重力效果缓解，球囊不会产生脱落现象，此外孕妇并未出现不适感，同时双球囊将宫颈封闭可减少感染现象。（3）选择Cook 宫颈扩张球囊不会影响孕妇活动，因此不需要专门看护，但需要对其进行胎心监护。按照国外研究结果可知，如产妇出现引产指征可选择Cook 宫颈扩张球囊，特别是羊水过少、生长限制、胎盘功能异常和前次妊娠剖宫产者。然而由于Cook 宫颈扩张球囊在放置时需要将导管放在宫腔处，操作前需要对产妇检查是否产生阴道炎，以免出现胎膜早破或者宫颈损伤。其作用机制表现为水囊机械对宫颈进行刺激，有助于释放催产素，并且机械性刺激子宫西段，有助于加强内源性前列腺素，充分释放缩宫素，有助于宫颈成熟，操作简单，如催产素相比其效果良好，具有较高的引产率，并且可控制剖宫产比例，就目前而言临床应用较为广泛。然而此方法同样存在劣势：（1）进行低位小水囊引产极易产生继发感染；（2）尿管水囊注水量40 mL 由于水囊较小，在单独应用时通常需要催产素以及人工破膜方法，未将产程催产素使用量减少。（3）由于但球囊以及水囊呈现游离状态，未将水囊在宫颈内口上方游离排除，进而将压迫宫颈效果降低，极易出现感染。COOK 双球囊可将低位小水囊的劣势完善，表示双向球囊对宫颈要效果好于单球囊，具有良好的宫颈软化效果，同时对催产素的应用现象减少，COOK 双球囊并未出现游离，固定时通过阴道球囊，在减少宫腔感染的同时提升了引产效果，放置过程中孕妇会感受到胀感，而后孕妇适应，并未出现心理压力，可以随时活动，放置球囊直至分娩出胎儿具有较短的时间，进而将产程时间减少，有助于缓解孕妇的痛苦，对于阴道分娩具有重要意义，此外可将剖宫产人数减少。采用COOK 宫颈扩张球囊后大大提升了我国重度子痫前期的阴道分娩率，与此同时并未提升产妇并发症发生率以及新生儿窒息发生率。说明COOK 球囊的水囊固定并未呈现游离状态，不仅增加了引产效果，而且还降低了感染风险，同时孕妇可以自由活动。

此次结果显示，研究组经过COOK 双球囊联合人工破膜引产后，大大提升了宫颈成熟度评分，并且缩短产妇第一产程以及第三产程，组间数据进行统计比较，具有统计学意义，而两组产妇产后出血量、产褥感染率、新生儿体重、5 min Apgar 评分以及新生儿窒息率进行比较差异无统计学意义。表示COOK 宫颈球囊和人工破膜引产联合应用并未加大孕妇产后产褥感染以及新生儿窒息风险。

综上所述，对于足月妊娠宫颈条件并未成熟孕妇而言，如果出现延期妊娠、妊娠期糖尿病以及妊娠期甲状腺疾病等引产指征，可选择人工破膜与COOK 双球囊引产方法，此方法安全性良好，有助于宫颈成熟，同时可将第一、第三产程时间缩短，值得临床应用。