动力系统联合低温等离子治疗儿童腺样体肥大的临床分析

周雯娟

（镇江市妇幼保健院耳鼻喉科 江苏 镇江 212001）

腺样体肥大是临床10 岁以下儿童的常见疾患，其主要因腺样体经多种因素的炎症反复刺激，发生增生肥大且引起相关症状。由于腺样体处于鼻咽顶后壁部位，当出现病理性肥大后患儿可出现耳闷、听力下降、张口呼吸等表现，且病情发展至一定情况后可导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性鼻窦炎等严重并发症，对患儿的颌面骨及智力发育产生严重影响。临床针对腺样体肥大的治疗主要以传统刮除术为主，但仍存在术中视野受限、出血量较多、刮除不够彻底等缺点，切割吸引术虽能彻底切除病变，但不能减少出血量，扁桃体剥离术出血较多，使用电凝、激光技术因局部温度较高，对周围组织有一定的损伤，术后疼痛较传统方法加重，术后恢复时间延长。随着近年来动力系统及低温等离子技术的不断发展与推广，两者均在临床儿童腺样体疾病的治疗中具有一定优势，且属于微创手术，更易被患儿及家长所接受。但目前两种治疗方式联合治疗腺样体肥大是否可提高疗效的报道鲜有。本文选取2019 年1 月—2020 年6 月镇江市妇幼保健院收治的31 例接受动力系统联合低温等离子治疗的腺样体肥大患儿，分析动力系统联合低温等离子治疗儿童腺样体肥大的临床价值。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2020 年6 月镇江市妇幼保健院收治的31 例腺样体肥大患儿。31 例患儿中男19 例、女12 例，年龄2 ～10 岁，平均年龄（6.20±1.32）岁，病程2 ～24 个月，平均（10.79±2.64）月。纳入标准：①接受电子鼻咽镜检查，提示患者平稳呼吸时腺样体占据后鼻孔2/3，少部分患者因哭闹不能配合电子鼻咽镜检查者行鼻咽侧位片证实为腺样体肥大，即吸气时鼻咽侧位片腺样体厚度/鼻咽腔前后的宽度（A/N）≥0.7；②均符合本次手术治疗及麻醉适应证；③患儿家属签署探究同意书。排除标准：①伴有先天性发育不良患儿；②合并免疫功能或多脏器功能障碍者；③近期内接受过其他相关方案治疗。

1.2 方法

行气管插管全麻后，协助患儿取仰卧位并在肩下放置枕垫。采用Davis 开口器将患儿的口咽部充分暴露，若患儿存在扁桃体Ⅲ度肿大则先进行扁桃体摘除。将预备好的细小导尿管分别插入患儿的两侧前鼻孔，一端从口腔处拉出，另一端置于前鼻孔外；将导尿管从患儿软腭向上提起并将0°内镜于鼻腔进入，内镜暴露下详细了解鼻咽部的结构及腺样体增生程度、周围结构等情况。术者于内镜直视下采用吸割器经口腔进入患儿鼻咽部，进行切割时由腺样体下缘起，从上而下、从外而内进行逐步切割，术中需注意保护咽鼓管组织。当切除90%腺样体后将动力系统刀头退出并更换为低温等离子刀头进行残留腺样体消融治疗，对于靠近咽鼓管的未切除组织进行边等离子消融边凝血处理，在腺样体消融完成且无活动性出血后完成手术。术后叮嘱患儿家属按时服用抗生素及相关药物，禁止耳内进水。

1.3 观察指标

（1）治疗3 个月后疗效。显效：表示经治疗后患儿临床症状完全消失，行电子鼻咽镜检查无任何异常；有效：表示经治疗患儿临床症状明显改善，行纤维鼻咽镜检查均已好转；无效：表示经治疗后临床症状无任何改善甚至加重，电子鼻咽镜与治疗前基本无任何改善。总有效率=（显效+有效）例数/本组总例数×100%。（2）记录围术期指标，包括术中出血量、鼻腔恢复通气时间和住院时间。（3）术后并发症，如感染、出血、鼻腔粘连等。（4）治疗前后症状积分。相关症状包括流涕、打鼾、睡眠呼吸暂停（憋气）、睡眠出汗、异常睡眠姿势（俯卧位睡姿、膝胸卧位睡姿、伸颈）等。症状积分评定标准：0 分表示无症状；1 分表示症状偶尔发生；2 分表示症状频繁发生；3 分表示症状每夜发生和（或）伴发白日症状。于治疗前和治疗后3 个月评价。（5）睡眠质量：采用魁北克睡眠问卷（QSQ）与爱泼沃斯嗜睡量表（ESS）评估患儿治疗前后睡眠状况，在调查过程中由患儿的照顾者根据患儿情况进行填写，由调查员现场指导，对于漏填或填写不清楚部分及时进行补填。QSQ 总分为22 分，评分越高，提示患儿的睡眠质量越好。ESS 总分为24 分，评分越低，提示患儿的嗜睡程度越轻微。（6）血管内皮功能；患儿治疗前后，抽取5 mL 空腹静脉血，采用离心操作，分离血清，收集上层清液，备用。采用酶联免疫双抗夹心法检测血小板膜蛋白-140（GMP-140），采用放射免疫法检测血清内皮素-1（ET-1），采用硝酸还原酶法检测一氧化氮（NO）水平。所有的检测均有同一组医生操作，检测步骤均按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组临床疗效比较

31 例患者治疗显效27 例、有效3 例，治疗总有效率为96.77%（30/31），1 例无效为扁桃体代偿性肥大。治疗前患者症状积分为（2.41±0.44）分，治疗后患者症状积分为（1.13±0.30）分，治疗后患者症状积分显著低于治疗前，差异有统计学意义（= 13.383，＜0.05）。

2.2 两组围术期情况比较

31 例患者术中平均出血量（10.24±0.83）mL、鼻腔恢复通气时间（2.41±0.35）d、住院时间（6.24±0.83）d。

2.3 患者治疗前后睡眠质量、ESS 评分比较

患儿治疗后QSQ 评分高于治疗前，差异有统计学意义（＜0.05），治疗后ESS 评分低于治疗前，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 患者治疗前后睡眠质量、ESS 评分比较（± s，分）

2.4 治疗前后患儿血管内皮功能比较

治疗后，患儿GMP-140 及ET-1 水平均低于治疗前，NO 水平高于治疗前，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 治疗前后患儿血管内皮功能比较（± s）

3.讨论

腺样体肥大被认为与急慢性鼻咽炎反复发作、扁桃体炎、鼻腔炎等疾病密切相关，上述疾病可对鼻咽部造成严重影响从而刺激腺样体增生。患病儿童多存在睡眠时打鼾、张口呼吸、鼻塞、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，会影响中耳负压，腺样体肥大时腺体功能活跃，大量释放组胺，引发血管周围扩张，若合并腺体样炎时病毒与细菌会对咽鼓管产生侵犯，引发咽鼓管黏膜褶皱粘连，对咽鼓管的平衡与引流功能产生影响。且腺体样越肥大，患儿的以上特征与症状会越明显，严重影响了患者的正常生活作息。由于腺样体作为淋巴环的重要组成部分，故对免疫功能处于发展阶段的儿童无法对腺样体进行切除。传统对于腺样体肥大多采用刮除术进行治疗，但由于腺样体存在的位置相对隐蔽在进行刮除治疗时易出现组织残留或因术中视野受限对周围相关组织造成损伤，加大术中出血量。

动力系统与低温等离子作为目前临床耳鼻喉科重要的治疗方式，两者均能提高腺样体肥大的治疗效果。本文结果显示动力系统联合低温等离子能够提高腺样体肥大患儿治疗总有效率为96.77%，且术后出血少，恢复时间短。分析原因可能如下，动力系统在对腺样体肥大切除时可借助内镜提供更加清晰的手术视野，不仅使切除更加精准还可降低对周围组织的损伤，减少术中的出血量。此外，该方式可凭借高转速进行切割并对创面进行压迫止血从而保证患者术后的恢复速度。而低温等离子则是利用双极射频产生的能量将刀头与腺样体组织的电解液转化为蒸汽，在进行治疗时通过等离子帮助腺样体组织中的细胞发生解体，且在低温的环境下可最大程度减少对目标及周围组织的热损伤。低温等离子能够边进行等离子消融边进行凝血处理，大大减少了患者的术中出血量，缩短术后恢复时间。苟建军等对腺样体肥大接受腺样体手术的98 例患儿进行对比研究，结果发现低温等离子可提高治疗效果，改善患儿临床症状，说明低温等离子治疗可提高疗效。分析原因，这可能与等离子治疗时可根据患儿的鼻腔内结构选择不同角度的刀头，减少了对组织损伤同时可进行边止血边治疗，从而减少并发症发生有关。1 例患儿经联合治疗结束3 月后发生扁桃体代偿性肥大，治疗无效。研究显示，生理性Ⅰ～Ⅱ度大的扁桃体，切除腺样体后同一淋巴环上的扁桃体可能代偿性增生，特别是对于咽淋巴内环中扁桃体切除后，舌扁桃体存在代偿性增生，且部分会引起相应的咽喉部不适。在本研究中发现，患儿在接受治疗后睡眠质量评分提高，嗜睡程度降低。数据提示动力系统联合低温等离子技术在治疗儿童腺体样肥大中能一定程度上缓解患儿上呼吸道阻塞情况，从而改善患儿的鼾症，以更好地改善患儿睡眠质量。既往研究称，血管内皮功能与患儿的腺体样肥大的发生与发展具有密切联系，血管内皮功能指标能较好地预测患儿的病情与预后。有研究指出，血清GMP-140、ET-1 及NO 表达可有效反映腺体样肥大患儿病情严重程度，血清GMP-140、ET-1 水平越高，NO 水平越低，提示患儿病情越严重。在本研究中发现，患儿治疗后血清GMP-140、ET-1 水平高于治疗前，NO 水平低于治疗前，提示动力系统联合低温等离子技术在治疗儿童腺体样肥大中具有重要的意义，能促进患儿早期康复。

总结动力系统联合等离子技术辅助治疗手术体会：（1）低温等离子射频消融系统以0.9%氯化钠溶液作为递质形成等离子场，打断细胞间的生物键，从而使周围组织分子分离，组织体积缩小，达到组织切割或消融，工作温度低，手术创伤减少；（2）内镜下等离子腺样体切除术有利于术中评估腺样体的大小、范围及同周围结构的关系，术野清晰、直观，对于一些位于边缘部位的腺样体组织可彻底切除，同时低温操作不伤及颅底神经和骨组织。（3）对于Ⅰ～Ⅱ度生理性肥大扁桃体，考虑到腺样体切除后扁桃体可能代偿性增生，提倡预防性消融处理。

综上所述，动力系统联合低温等离子应用于腺样体肥大患儿的治疗中疗效较理想，但是也要注意术后扁桃体代偿性肥大可能。