高血压出现腔隙性脑梗死患者与脑微出血的相关分析

郑立冠，陈 薇

（1 汕头大学医学院 广东 汕头 515011）

（2 汕头市第二人民医院神经内科 广东 汕头 515011）

（3 汕头大学医学院第二附属医院神经内科 广东 汕头 515011）

腔隙性脑梗死是神经内科常见病，占脑梗死的20%～30%，指的是大脑半球或脑干深部的深穿支动脉狭窄，管腔闭塞，导致缺血性微梗死，形成小的梗死。在临床研究调研中发现，很多高血压合并腔隙性脑梗死的患者在治疗中，经常使用抗血小板治疗，甚至双联抗血小板、抗凝治疗，部分患者使用后出现出血性脑卒中等并发症，增加了致残率及致死率。脑微出血是指脑内微小血管发生病变，而导致的以微量出血为典型临床特征的脑部损伤，临床表现多隐匿，影像学诊断难度较大。我院自2019 年10 月—2021 年7 月对本院收治的56 例高血压出现腔隙性脑梗死患者通过磁敏感加权成像（SWI）的检查，并选取30 例健康体检者做对照组，比较两组脑微出血（CMB）的结果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年10 月—2021 年7 月汕头市第二人民医院收治的56 例高血压出现腔隙性脑梗死的患者，设为观察组；观察组56例，男38例（67.85%），女18例（32.14%），年龄40 ～79 岁，平均年龄（60.4±5.5）岁。选取同期头颅MR 平扫未见异常、既往健康体检者30 例，设为对照组；对照组，男18 例（60.00%），女12 例（40.00%），年龄40 ～79 岁，平均年龄（57.1±5.2）岁。两组在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄40 ～79 岁；②观察组患者有高血压及腔隙性脑梗死诊断，对照组检查者为无腔隙性脑梗死且血压正常者；③检查者知情同意，自愿参与，签署知情同意书；④伦理委员会通过。排除标准：①凝血功能异常或血液病患者；②多器官功能损害（严重心肝肾功能障碍）；③恶性肿瘤、精神病、无法配合患者、意识障碍、颅内其他器质性病变如颅内感染或中毒性脑病、免疫性脑损害、大面积脑梗死、脑出血患者；④无法耐受MRI 检查。

1.2 方法

诊断标准：（1）观察组：高血压诊断参考《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》，经头颅MRI 证实有急性或非急性腔隙性脑梗死患者（梗死病灶最大直径不超过1.5 cm）。（2）入组者均行头颅MRI+SWI 检查，由我院两名不了解患者病情的神经影像科医师审阅并达成一致意见，记录影像学检查结果。CMB 定义为：SWI 上小圆形或卵圆形、边界清楚的低信号或信号缺失灶，直径2 ～5 mm，最大不超过10 mm，除外其他具有相似影像学表现的情况（如钙化灶、部分容积效应、海绵状血管瘤、小血管流空效应等）。按脑叶、深部、幕下3 个区域分别计数CMB 个数。严重程度分为：无；轻度，1 ～5 个；中度，6 ～15 个；重度，15 个以上。

1.3 观察指标

（1）CMB 检出情况：两组检出CMB 者，分为轻度、中度及重度，比较组间检出率差异。（2）血压：比较两组24 h 平均收缩压（24 h SBP）及24 h 平均舒张压（24 h DBP）。（3）观察组不同亚组指标比较：根据观察组是否出现脑微出血分成脑微出血组和无脑微出血组，按照男性、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、高尿酸、收缩压水平、舒张压水平、腔隙性脑梗死病灶数量（个/例）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、脑白质疏松评分、抗血小板聚集治疗、同型半胱氨酸（HCY）、血清肌酐（SCR）、纤维蛋白原（FIB）、糖化血红蛋白（HbA1c）进行统计，比较组间指标差异。（4）观察组使用抗血小板聚集治疗2 周后行头颅CT 检查，观察有无脑出血转化的情况。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组检查者CMB 情况比较

观察组CMB 检出率85.71%高于对照组的16.66%，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组检查者CMB 检出情况比较[n（%）]

2.2 两组检查者血压水平比较

观察组24 h SPB 水平、24 h DBP 水平均高于对照组，差异存在统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组检查者的血压水平比较（± s, mmHg）

2.3 观察组不同亚组指标比较

脑微出血组年龄、收缩压水平、腔隙性脑梗死病灶数量、脑白质疏松评分均高于无脑微出血组，差异存在统计学意义（＜0.05）；脑微出血组糖尿病史、性别、高血压史、吸烟史、饮酒史、舒张压水平、抗血小板聚集治疗、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高尿酸、HCY、SCR、FIB、HBA1c与无脑微出血组比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 观察组不同亚组指标比较

2.4 观察组患者脑微出血与出血转化的情况

观察组56 例患者在入院后采用抗血小板聚集等措施进行治疗，入院治疗2 周后复查颅脑CT，检查结果显示，未见出血转化患者。

3.讨论

脑微出血（CMB）属于一种脑组织小灶性缺血坏死，其病灶属于含铁血黄素沉着灶，在脑微血管壁严重损害和血流增加时，血液通过血管壁漏出发生，可被磁敏感加权成像（SWI）发现并记录，而腔隙性脑梗死是在微血管腔血流明显减少或闭塞产生，两者同属微血管病变引起的脑损害，存在密切相关性。而有研究认为，高血压为CMB 发生的独立危险因素，高血压引起CMB 的可能机制为，长期慢性高血压引起脑内微小动脉发生现脂质透明样变性，微动脉瘤形成、破裂，导致CMB 的发生。从发生机制看，高血压出现腔隙性脑梗死的患者，更易发生脑微血管的病变，导致CMB 的出现，这也意味着其更有血管出血倾向。

本研究通过磁敏感加权成像（SWI）检测CMB 的数量，判断脑微出血的严重程度。这是利用各种组织的磁化率的差异，如显示静脉血、铁离子的沉积、出血等，在微小血管壁严重损害时，血液能够通过血管壁漏出，血细胞的分解产物会导致局部磁场不均匀从而产生相位差异，引起磁敏感效应，从而检测CMB 的数量，判断CMB 的严重程度，评估患者的出血风险。

本文显示，高血压出现腔隙性脑梗死的患者，CMB发生率更高。有研究发现，CMB 的存在与脑卒中风险有密切的相关性，而且更易发生脑出血风险。据临床调研，高血压出现腔隙性脑梗死的患者，往往长期使用抗血小板或抗凝治疗，这会增加CMB 甚至脑出血发生的危险。在制定高血压出现腔隙性脑梗死患者的个体化治疗方案中，可以通过SWI 检查评估CMB 的严重程度。研究结果显示，影响高血压出现腔隙性脑梗死患者发生脑微出血的因素包括年龄、收缩压水平、腔隙性脑梗死病灶数量、脑白质疏松评分，若患者存在上述危险因素，需引起足够的重视。研究表明糖尿病史、高尿酸、总胆固醇、同型半胱氨酸等指标与脑微出血呈负相关，但上述因素对腔隙性脑梗死本身疾病的发生和发展存在一定的影响，密切监测血糖、尿酸、血脂等指标，控制在合理的范围内，也是必要的。高血压出现腔隙性脑梗死的患者进行抗血小板聚集治疗，出血风险是远远小于获益的，但若发现，CMB发生于深部或幕下，需引起足够的警惕，这些部位属于高血压脑出血的高发部位。

综上所述，为了减少高血压出现腔隙性脑梗死患者的出血风险，我们在做磁共振检查时可以加SWI 序列，判断脑微出血（CMB）的严重程度，并分析其危险因素，为其防控提供指导依据，从而减少致残率和病死率，提高患者的预后。