通腑理肺汤联合早期肠内营养治疗危重症患者胃肠功能障碍的临床观察※

刘凌凌

(广州中医药大学顺德医院/佛山市顺德区中医院，广东 佛山 528300)

胃肠功能障碍与衰竭(gastrointestinal dysfunction and failure，GIDF)是危重症患者常见的并发症之一[1]。机体在遭受多种危重创伤后处于应激状态，肠道黏膜屏障遭到破坏，呈现缺血缺氧性改变，患者易出现营养不良、全身炎性反应及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等，增加患者住院时间，降低生活质量，威胁患者生命安全。现代医学治疗GIDF常采用早期肠内营养、清除肠道毒素等对症处理，虽能取得一定临床疗效，但无法根治[2]。本研究探讨通腑理肺汤联合早期肠内营养治疗危重症合并胃肠功能障碍的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年3月至2020年2月在广州中医药大学顺德医院重症监护室(ICU)住院的危重症合并胃肠功能障碍患者80例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。对照组男27例，女13例；平均年龄(61.73±5.24)岁；原发病：脓毒血症14例，肾衰竭8例，重症胰腺炎3例，脑卒中12例，其他3例。观察组男25例，女15例；平均年龄(62.47±5.02)岁；原发病：脓毒血症15例，肾衰竭8例，重症胰腺炎3例，脑卒中10例，其他4例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准。参照欧洲危重病医学会腹部疾病工作组提出的急性胃肠损伤(AGI)Ⅰ～Ⅱ级的诊断标准制定[3]。AGIⅠ级：暂时性和自限性阶段，表现为恶心或呕吐，进展为胃肠功能障碍或衰竭的风险较大；AGIⅡ级：胃肠功能紊乱，表现为胃轻瘫、腹泻、喂养不耐受，通过胃肠道干预能够重建胃肠功能。②中医诊断标准。参照《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病评分》中的胃肠功能障碍诊断标准制定[4]。肠鸣音基本消失，有明显腹痛、腹胀或腹泻症状，应激性溃疡，胃肠蠕动消失等。③中医辨证标准。参照《中医诊断学》中的肺热腑实证辨证标准制定[5]。主症：腹胀便秘，咳痰；次症：口渴，烦躁，发热，小便赤黄；舌脉：舌质红，苔黄厚干，脉滑数。主症、舌脉必备，兼具次症两项以上即可诊断。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；ICU患者；年龄18～75岁；病程＜72 h；预计生存期＞7 d；患者及其家属同意参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 胃肠道手术患者；合并肠梗阻、胃肠道溃疡患者；合并严重结构性肺病者；合并精神障碍，无法配合治疗者；合并免疫系统疾病者；恶性肿瘤患者；妊娠及哺乳期女性；不能耐受鼻饲者；对本研究所用药物存在禁忌证者；依从性差或资料不全者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗 两组患者均积极治疗基础疾病，并予以液体复苏、胃肠减压、水电质平衡等对症治疗。

2.2 对照组 对照组给予早期肠内营养治疗。肠内营养混悬液(TPF)[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20010284，1 kcal/m L]鼻饲，滴速为100 m L/h，20～25 kcal/(kg·d)，第1日为目标喂养量的1/4，以后逐日增加至患者所需的每日剂量，共治疗7 d。

2.3 观察组 在对照组基础上加服通腑理肺汤治疗。方药组成：大黄12 g，黄芩片10 g，苦杏仁10 g(后下)，连翘10 g，芒硝10 g，厚朴5 g，白及5 g，三七粉2 g(冲服)。水煎取汁200 m L，早晚进行口服或鼻饲，共治疗7 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①胃肠功能恢复情况。观察两组患者肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次肠内营养时间、开始排便时间。②血清C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平。分别于治疗前后抽取患者晨起空腹静脉血5 m L，采用全自动生化分析仪检测血清CRP、PCT水平。③GIDF评分。从临床表现、细菌易位、肠鸣音、有效吸收面积、黏膜病变5项指标进行评分，并将其分为轻、中、重、衰竭4个等级，分别计1、2、3、4分[6]。④MODS发生率。

3.2 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定[7]。显效：GIDF评分较治疗前下降2个或2个等级以上，肛门排气、肠鸣音恢复；有效：GIDF评分较治疗前下降1个等级以上，肛门排气、肠鸣音基本恢复；无效：GIDF评分较治疗前无明显下降甚至加重，肛门未排气，肠鸣音明显。总有效率＝(显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率为90.00%(36/40)，高于对照组的75.00%(30/40)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组危重症合并胃肠功能障碍患者临床疗效比较

(2)胃肠功能恢复情况比较 观察组肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次肠内营养时间、开始排便时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组危重症合并胃肠功能障碍患者胃肠功能恢复情况比较(h，±s)

表2 两组危重症合并胃肠功能障碍患者胃肠功能恢复情况比较(h，±s)

注：与对照组比较，▲P＜0.05。

组别 例数肠鸣音恢复时间首次肛门排气时间首次肠内营养时间开始排便时间观察组 40 9.84±3.25▲ 32.41±7.52▲ 35.46±6.33▲ 28.62±4.49▲对照组 40 15.63±5.41 49.24±12.13 43.58±9.21 45.76±6.85

(3)GIDF评分及MODS发生率比较 治疗前，两组患者GIDF评分比较，差异无统计学意义。治疗后，两组患者GIDF评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组MODS发生率为12.50%(5/40)，低于对照组的32.50%(13/40)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组危重症合并胃肠功能障碍患者治疗前后胃肠功能障碍与衰竭评分及多器官功能障碍综合征发生率比较

(4)血清CRP、PCT水平比较 治疗前，两组患者血清CRP、PCT水平比较，差异均无统计学意义。治疗后，两组患者血清CRP、PCT水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组危重症合并胃肠功能障碍患者治疗前后血清C反应蛋白、降钙素原水平比较(±s)

表4 两组危重症合并胃肠功能障碍患者治疗前后血清C反应蛋白、降钙素原水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 C反应蛋白(mg/L) 降钙素原(ng/m L)观察组 40 治疗前 92.37±19.03 3.32±0.97治疗后 24.68±11.53△▲ 0.63±0.28△▲对照组 40 治疗前 92.85±18.62 3.25±1.04治疗后 53.41±15.36△ 1.51±0.42△

4 讨论

GIDF在危重症患者病情发生发展过程中扮演着重要角色，完整的肠道上皮结构能有效阻止肠道内毒素及细菌移位，当患者遭受危重创伤时，机体发生炎性反应，为保证重要器官血流灌注，血管收缩，引起胃肠道黏膜缺血缺氧性损伤，肠道黏膜功能受损，肠道菌群、内毒素释放入血，进一步加重危重症患者病情[8]。西医治疗GIDF主要通过腹内减压，促进肠道蠕动，加速胃排空，以及早期肠内营养促进肠黏膜的新陈代谢，维持肠道正常生理功能[9]。

中医无GIDF病名，可将其归属于“痞证”“便秘”范畴。中医认为，GIDF的基本病机为正虚毒损，腑气不通，邪毒侵及人体，入里化热，阻滞气机，肺失宣降，毒、热、瘀相互搏结于肠腑，导致肠腑壅滞，发为本病。肺与大肠相表里，且六腑以通为用，故治疗以宣肺通腑、清热解毒为主。本研究采用通腑理肺汤治疗危重症患者胃肠功能障碍，方中大黄、芒硝泄热通下、润肠化瘀；黄芩、苦杏仁、连翘清上焦邪热，复肺之宣降；厚朴理气导滞、消痞除满；白及、三七止血生肌、化瘀解毒。全方共奏理气开肺、通腑泄浊、清热解毒之功。现代药理学研究表明，大黄可促进肠道蠕动，降低胃肠内压力，改善肠道微循环，减少肠道细菌及内毒素移位[10]。白及可促进胃肠道黏膜损伤的修复[11]。苦杏仁的有效成分苦杏仁苷具有抗肺纤维化、抗动脉粥样硬化、免疫调节等作用[12]。三七活性成分具有多靶点、多途径抗炎等作用[13]。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)，表明通腑理肺汤联合早期肠内营养治疗危重症患者胃肠功能障碍疗效显著。周智恩等[14]应用自拟通腑理肺汤联合穴位注射新斯的明治疗脓毒症胃肠功能障碍，结果显示观察组总有效率为90.70%，与本研究结果相近。观察组肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次肠内营养时间、开始排便时间均短于对照组(P＜0.05)，表明通腑理肺汤联合早期肠内营养能促进患者胃肠蠕动，缩短肠内营养及肠鸣音恢复时间，促进肛门排气及排便。治疗后，GIDF评分低于对照组(P＜0.05)，MODS发生率低于对照组(P＜0.05)，表明通腑理肺汤联合早期肠内营养能改善危重症患者胃肠功能，促进营养吸收，增强机体免疫功能，降低多器官功能障碍发生率。CRP是由肝脏合成的一种急性期反应物，是感染、组织损伤、炎性反应的重要标志物；PCT是全身感染性疾病的特异性指标之一，可有效评估危重症患者的预后[15]。治疗后，观察组血清CRP、PCT水平均低于对照组(P＜0.05)，表明通腑理肺汤联合早期肠内营养能抑制胃肠道炎性反应，改善胃肠道屏障功能，保护脏器组织。

综上所述，通腑理肺汤联合早期肠内营养治疗危重症患者胃肠功能障碍疗效显著，可缩短患者肠内营养及肠鸣音恢复时间，促进肛门排气及排便，减轻机体炎性反应，降低MODS发生率。本研究尚有不足之处，如样本量较小、未观察不良反应发生情况等，今后应开展大样本、多中心随机对照研究，深入探讨通腑理肺汤联合早期肠内营养治疗危重症患者胃肠功能的作用机制。