疏肝健脾汤联合授权教育治疗肝郁脾虚型溃疡性结肠炎的临床观察※

李 娜，郝海蓉，任顺平，刘 媛，刘竺华

(1.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024；2.山西中医药大学，山西 晋中 030619)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种慢性非特异性炎症性疾病，病变累及结直肠黏膜、黏膜下层，临床多表现为腹痛、腹泻和黏液脓血便等，可伴有不同程度的全身及肠外表现[1]。溃疡性结肠炎病程迁延，易反复发作，还可引发肠狭窄、内瘘等，严重影响患者生活质量，使患者产生焦虑、抑郁情绪。对于伴有焦虑、抑郁的溃疡性结肠炎患者，治疗过程中应重视患者的心理健康。中医认为肝脾不和是溃疡性结肠炎发病的重要因素，通过中药调和肝脾，可改善患者症状，缓解患者焦虑、抑郁情绪[2]。授权教育是指通过让患者明确自身具有自我管理的责任及能力，进而发挥患者主观能动性，主动承担管理自身疾病的责任[3]。本研究基于调和肝脾法探讨疏肝健脾汤联合授权教育对肝郁脾虚型溃疡性结肠炎患者中医症状积分、治疗依从性、生活质量、焦虑抑郁状态的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019年1月至2021年1月山西中医药大学附属医院收治的肝郁脾虚型溃疡性结肠炎患者52例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组26例，每组各失访1例。对照组男12例，女13例；年龄23～63岁，平均(44.15±14.63)岁；病情严重程度：轻度14例，中度11例；受教育程度：大专及以上9例，高中或初中10例，小学6例。观察组男11例，女14例；年龄20～62岁，平均(40.26±12.52)岁；病情严重程度：轻度15例，中度10例；受教育程度：大专及以上9例，高中或初中11例，小学5例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准(伦理审查号：202204161)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)》制定[1]。临床表现为持续或反复出现腹痛、腹泻、黏液脓血便，以及不同程度的全身症状，病程通常超过4～6周，可见皮肤、关节、黏膜、眼、肝胆等肠外表现。结肠镜检查显示：黏膜血管纹路紊乱或消失，黏膜充血、水肿，质地较脆、易出血，黏膜通常较为粗糙，呈细颗粒状；病灶位置呈多发性、弥漫性溃疡或糜烂；患者出现假息肉、黏膜桥，结肠袋变浅、变钝或消失等。

(2)中医辨证标准 参照《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见(2017)》中的肝郁脾虚证辨证标准制定[4]。主症：情绪抑郁或焦虑不安，常因情志因素诱发大便次数增多；大便稀烂或黏液便；腹痛即泻，泻后痛减。次症：排便不爽，饮食减少，腹胀，肠鸣。舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉弦或弦细。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄18～65岁；患者接受过小学以上教育，可以正常沟通交流；患者自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并其他严重器质性病变者；合并严重心、脑、肾疾病者；存在读、说、写、听障碍者；合并神经系统疾病或认知功能障碍者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗 两组患者均给予美沙拉秦缓释颗粒剂(爱的发制药有限公司，国药准字H20100063，500 mg/袋)治疗，每次2袋，每日3次。4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.2 对照组 给予常规健康教育。教育方式包括口头宣教、书面宣教(如发放健康教育宣教手册、宣传单页等)。宣教时间及内容：入院宣教1次，时长15～20 min，住院期间随机性宣教2～4次，时长15～25 min/次，出院指导1次，时长15～20 min，内容包括溃疡性结肠炎基本知识、用药知识、饮食指导、日常注意事项、治疗措施及康复锻炼方法等。

2.3 观察组 给予疏肝健脾汤联合授权教育治疗。

(1)疏肝健脾汤 组成：郁金、北柴胡、蒲公英各12 g，香附、白头翁、马齿苋、茯苓各15 g，苦参、防风、焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)各10 g，葛根、白术、白芍各20 g，肉桂6 g。中药饮片由山西中医药大学附属医院药剂科统一配制，每日1剂，水煎取汁400 m L，早晚空腹温服。4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

(2)授权教育 首先挑选临床经验较丰富的医护人员构建授权教育干预小组，从患者住院开始，由两名熟练掌握授权教育的研究人员采用当面询问、视频、幻灯片等方式对患者开展授权教育，每次1 h。授权教育方法：依据授权理论的标准流程开展。①确认问题。根据患者实际状况，引导患者从心情、药物服用、饮食习惯、生活方式等方面对自己在疾病控制过程中存在的问题进行反思，对依从性不理想的因素进行分析。②表达情感。积极主动地与患者进行沟通，可采用提问的方式引导患者表达自己的内心感受，如询问：“您认为我们怎么做才能更好地缓解您目前的感受?”促进患者实现积极的自我管理，沟通过程中要注意观察患者表情、动作等，更好地了解患者情绪及性格等，并对其进行积极引导。③制订目标计划。结合患者的实际情况，引导患者发现并分析自身存在的问题，明确患者是健康的主导者，与患者协商，制订具备可行性的阶段目标及计划，如调整饮食，积极参与社会活动，保持乐观心态，提肛训练等，每个计划都有完美执行、较好执行、未执行选项，嘱咐患者按实际情况填写。④评价结果。治疗过程中随时评价患者的计划执行情况及治疗效果，指出不足及改进方式。⑤随访。采取电话随访，记录并分析患者饮食、情绪、用药及生活方式等，评价其完成情况及治疗效果，分析原因并制订下阶段的计划，强调患者在治疗过程的主导性。每个月随访1次，每次20～30 min。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①中医症状积分。评估两组患者治疗前及治疗4、8周后腹泻、腹痛、脓血便症状严重程度，将各项症状分为正常、轻度、中度、重度4个级别，分别计0、3、6、9分，积分越高表明症状越严重[5]。②治疗依从性。治疗8周后采用自拟治疗依从性评估表评估两组患者复查、情绪控制、饮食及用药情况，分为无法做到、很少做到、偶尔做到、基本能做到及稳定可做到5个级别，分别计1、2、3、4、5分，5分为全面依从，3～4分为部分依从，低于3分为不依从，治疗依从性＝(完全依从例数＋部分依从例数)/总例数×100%。③炎症性肠病生存质量问卷(IBDQ)评分。分别于治疗前及治疗4、8周后评估两组患者生活质量，包括集体临床症状、情志功能、肠道情况、社会功能4个维度，分值越高表明生活质量越好。④汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分。分别于治疗前及治疗4、8周后评估两组患者焦虑、抑郁程度，评分越高表明患者焦虑、抑郁程度越高。

3.2 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)中医症状积分比较 治疗前，两组患者各中医症状积分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗4周后，两组患者各中医症状积分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗8周后，两组患者各中医症状积分均低于治疗前及治疗4周后，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组溃疡性结肠炎患者治疗前后中医症状积分比较(分，±s)

表1 两组溃疡性结肠炎患者治疗前后中医症状积分比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05，与本组治疗4周后比较，＃P＜0.05，与对照组同期比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 腹泻积分 腹痛积分 脓血便积分观察组 25 治疗前 2.73±0.67 3.11±0.75 2.79±0.67治疗4周后1.32±0.39△▲ 1.27±0.42△▲ 1.17±0.37△▲治疗8周后0.48±0.17△＃▲0.56±0.16△＃▲0.36±0.13△＃▲对照组 25 治疗前 2.85±0.72 3.21±0.64 2.84±0.57治疗4周后1.97±0.61△ 1.83±0.53△ 1.56±0.48△治疗8周后1.04±0.29△＃ 1.26±0.39△＃ 1.13±0.35△＃

(2)治疗依从性比较 观察组治疗依从性为96.00%(24/25)，高于对照组的76.00%(19/25)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组溃疡性结肠炎患者治疗依从性比较

(3)IBDQ评分比较 治疗前，两组患者IBDQ各项评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗4周后，两组患者IBDQ各项评分均高于治疗前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗8周后，两组患者IBDQ各项评分均高于治疗前及治疗4周后，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组溃疡性结肠炎患者治疗前后炎症性肠病生存质量问卷评分比较(分，±s)

表3 两组溃疡性结肠炎患者治疗前后炎症性肠病生存质量问卷评分比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05，与本组治疗4周后比较，＃P＜0.05，与对照组同期比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 全身症状评分 肠道症状评分观察组 25 治疗前 36.53±9.36 29.12±7.32治疗4周后 43.38±8.76△▲ 37.36±8.25△▲治疗8周后 57.36±12.18△＃▲ 48.52±9.31△＃▲对照组 25 治疗前 35.85±8.72 28.87±7.71治疗4周后 40.27±7.56△ 35.61±8.64△治疗8周后 48.24±9.47△＃ 41.06±8.83△＃组别 例数 时间 情感功能评分 社会功能评分观察组 25 治疗前 35.23±8.16 30.33±7.82治疗4周后 46.32±9.51△▲ 43.32±8.72△▲治疗8周后 52.48±9.76△＃▲ 53.48±9.81△＃▲对照组 25 治疗前 36.85±7.53 31.85±8.02治疗4周后 38.26±8.61△ 37.97±8.58△治疗8周后 45.59±9.49△＃ 42.76±9.59△＃

(4)HAMA、HAMD评分比较 治疗前，两组患者HAMA、HAMD评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗4周后，两组患者HAMA、HAMD评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗8周后，两组患者HAMA、HAMD评分均低于治疗前及治疗4周后，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组溃疡性结肠炎患者治疗前后汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表评分比较(分，±s)

表4 两组溃疡性结肠炎患者治疗前后汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表评分比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05，与本组治疗4周后比较，＃P＜0.05，与对照组同期比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 汉密尔顿焦虑量表评分 汉密尔顿抑郁量表评分观察组 25 治疗前 19.73±5.31 18.73±5.83治疗4周后 13.47±3.87△▲ 15.32±4.66△▲治疗8周后 7.48±3.26△＃▲ 9.48±3.31△＃▲对照组 25 治疗前 20.85±5.92 19.88±5.63治疗4周后 16.97±4.62△ 15.97±3.68△治疗8周后 13.48±3.61△＃ 12.04±3.31△＃

4 讨论

溃疡性结肠炎患者易合并焦虑、抑郁情绪，而长期处在负面情绪下，可导致溃疡性结肠炎反复发作，使患者焦虑、抑郁状态进一步加重[6]，严重影响患者的正常生活及工作[7]。针对此类患者，临床上主要采取健康教育，或针对患者的性格特点进行心理疏导，或应用抗精神病药物治疗。传统健康教育主要是通过教育活动改善患者负性行为，但患者处于被动接受的状态，未顾及患者自身感受及需求，随着时间推移，患者自我管理能力会逐渐降低。授权教育则强调患者对自身生活的管理能力，注重挖掘患者的主观能动性，使其认为自己有责任及能力做出正确的选择，并付诸行动[8]。针对溃疡性结肠炎患者开展授权教育能够帮助患者树立治愈疾病的信心，提升其对疾病的管理水平，提升治疗依从性[9]，从而改善患者焦虑、抑郁状态。

溃疡性结肠炎可归于中医“泄泻”“痢疾”等范畴，中医认为，溃疡性结肠炎的病位在大肠，与患者先天体质虚弱或后天脏腑功能受损密切相关。《备急千金要方》对痢疾症状的描述与现代溃疡性结肠炎大抵相同：“大凡痢有四种，谓冷、热、疳、蛊，冷则白，热则赤，疳则赤白相杂无复节度，多睡眼涩，蛊则纯痢瘀血。”痢疾的发生与饮食不节、起居无常、湿热浸淫、情志郁结、脾胃虚弱等因素相关，以上致病因素导致脏腑功能失调，气机紊乱，湿热内蕴肠络受损，传导失司，发为本病[10]。临床主要证型包括大肠湿热型、脾虚肝郁型、阴血亏虚型及脾肾阳虚型等，其中以肝郁脾虚型较为常见[11]。肝郁脾虚型溃疡性结肠炎的病机为肝气郁结，横逆犯脾，导致肝脾失和而发病，治疗以疏肝健脾为主要治法[12]。本研究所用疏肝健脾汤是山西省名中医任顺平教授临床经验方，方中以柴胡为君药，功擅调畅肝气、疏肝解郁、升举脾胃清阳之气，白术补气健脾、燥湿止泻，与柴胡共为君药。郁金入肝经，活血行气、清心凉血，香附行气止痛、疏肝解郁，与郁金共为臣药，助柴胡发挥理气解郁之功。白头翁、马齿苋凉血止血、止痢，防风燥湿止泻、散肝郁、舒脾气，为佐药。白芍缓急止痛，葛根升阳止泻，蒲公英清热解毒，苦参清热燥湿解毒，少佐焦三仙以固护脾胃，肉桂补火助阳、温经通脉，以促胃肠血行。诸药共奏疏肝健脾之功。现代药理学研究表明，柴胡有效成分柴胡皂苷能抑制乙酰胆碱转移酶蛋白表达，降低大脑海马区神经细胞凋亡，从而改善抑郁症状[13]。白术可增强胃肠运动，抗衰老，调节免疫[14]。防风有色原酮、多糖、挥发油、香豆素等化学成分，具有解热、抗炎、镇痛、抗肿瘤等药理活性[15]。

本研究结果显示，观察组治疗4周后，两组患者各中医症状积分、HAMA、HAMD评分均低于治疗前(P＜0.05)，且观察组均低于对照组(P＜0.05)，IBDQ各项评分均高于治疗前(P＜0.05)，且观察组均高于对照组(P＜0.05)；治疗8周后，两组患者各中医症状积分、HAMA、HAMD评分均低于治疗前及治疗4周后(P＜0.05)，且观察组均低于对照组(P＜0.05)，两组患者IBDQ各项评分均高于治疗前及治疗4周后(P＜0.05)，且观察组均高于对照组(P＜0.05)；观察组治疗依从性为96.00%(24/25)，高于对照组的76.00%(19/25)，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果表明疏肝健脾汤联合授权教育治疗肝郁脾虚型溃疡性结肠炎患者疗效显著，可改善患者中医证候，提高生活质量，减轻焦虑抑郁状态，提高治疗依从性。张红改[16]将130例慢性溃疡性结肠炎患者分为两组，观察组给予授权教育，对照组给予常规健康教育，结果显示观察组自我效能、遵医行为和生活质量评分均高于对照组(P＜0.05)。李梦洁等[17]从内治法、外治法和动物实验研究3个方面，总结了疏肝健脾法治疗溃疡性结肠炎的相关研究，认为疏肝健脾法可以缓解溃疡性结肠炎患者的症状，改善患者临床指标，提高患者生活质量，与本研究结果类似。

综上所述，疏肝健脾汤联合授权教育治疗肝郁脾虚型溃疡性结肠炎疗效显著，可降低患者中医症状积分，提高其生活质量，缓解其焦虑、抑郁的负性情绪状态，提高治疗依从性，为溃疡性结肠炎的中医辨证治疗及健康教育提供了一定的依据。本研究存在样本量较小、病例来源单一、随访时间短、未评价远期疗效等不足，有待今后开展大样本、多中心随机对照研究加以验证。另外，可从免疫组化、动物实验、药理学研究等方面进行深入探索，以进一步评价疏肝健脾汤联合授权教育治疗溃疡性结肠炎的远期疗效及安全性，为形成溃疡性结肠炎的规范化治疗提供参考。