左归汤联合骨化三醇胶丸治疗绝经后骨质疏松症的临床观察

刘 治，龚广钊，刘勇明

(1.广东省广州市老人院，广东 广州 510000；2.广东省广州金域医学检验中心，广东 广州 510000)

骨质疏松症是一种骨代谢疾病，其特征是骨结构退化和骨量减少。流行病学调查显示，在50岁以上人群中，超过1/3的女性和1/5的男性患有骨质疏松症[1]。骨质疏松症的发病机制主要是骨吸收与骨生成的动态平衡被破坏，导致骨吸收远大于骨形成，造成骨代谢紊乱[2]。骨质疏松症的主要发病因素包括年龄、激素水平、遗传因素、不良嗜好、免疫紊乱、微生物群失调等。女性绝经后体内雌激素水平降低所致的骨质疏松症被称为绝经后骨质疏松症，其特点是骨密度下降快、并发症多、骨折率高[3]。绝经后骨质疏松症的主要治疗方案有口服双磷酸盐、地诺单抗、特立帕肽、罗莫珠单抗、选择性雌激素受体调节剂、降钙素、钙和维生素D等[4]。本研究主要观察左归汤联合骨化三醇胶丸治疗绝经后骨质疏松症的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年1月广州市老人院收治的绝经后骨质疏松症患者89例，采用随机数字表法分为对照组45例和观察组44例，由于两组患者治疗方案差异较大，故未实施分配方案隐藏，仅对数据收集人员及统计分析人员设盲。对照组平均年龄(54.97±2.77)岁，平均绝经时间(3.03±1.16)年，骨折史6例，吸烟史8例。观察组平均年龄(55.64±2.58)岁，平均绝经时间(3.39±1.03)年，骨折史6例，吸烟史9例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 纳入标准 符合《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》中的绝经后骨质疏松症诊断标准[5]；患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 4周内接受过绝经后骨质疏松症的相关治疗者；合并严重心、脑疾病者；合并骨折且未康复者；合并精神疾病者；对本研究所用药物存在禁忌证者；正在参加其他临床研究者。

1.4 剔除标准 治疗期间失访者；治疗期间出现严重不良反应需要停止试验者；治疗期间出现其他疾病需要接受治疗者；治疗期间不遵医嘱者；依从性差者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予骨化三醇胶丸(上海罗氏制药有限公司，国药准字J20100056，0.25μg/粒)口服治疗，每次1粒，每日3次，共治疗8周。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上加服左归汤。方剂组成：熟地黄24 g，麸炒山药12 g，枸杞子12 g，山萸肉12 g，川牛膝9 g，制菟丝子12 g，鹿角胶12 g(烊化)，龟甲胶12 g(烊化)。由广州市老人院提供饮片并统一煎制，每日1剂，水煎取汁300 m L，分两袋真空包装，早晚分服，温服，共治疗8周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①骨密度。采用双能X射线骨密度仪(美国通用电气公司，LUNAR Prodigy)检测两组患者治疗前后L2～4段和左侧股骨颈的骨密度。②日常生活活动(ADL)评分。采用ADL评分评估两组患者治疗前后日常生活活动能力，量表总分100分，评分越高表明患者日常生活活动能力越强。③汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分。采用HAMD评分评估两组患者治疗前后抑郁程度，总分＜7分为正常，7～17分为患者可能有抑郁症，18～24分为患者肯定有抑郁症，总分＞24分表示患者存在严重抑郁症。④血清骨代谢指标。分别于治疗前后取患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测两组患者血清Ⅰ型前胶原氨基N端前肽(PINP)、Ⅰ型前胶原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)水平。

3.2 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)骨密度比较 治疗前，两组患者L2～4段和左侧股骨颈的骨密度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者L2～4段和左侧股骨颈骨密度均高于治疗前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组绝经后骨质疏松症患者治疗前后骨密度比较(g/cm2，±s)

表1 两组绝经后骨质疏松症患者治疗前后骨密度比较(g/cm2，±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 L2～4骨密度 左侧股骨颈骨密度观察组 44 治疗前 0.92±0.12 0.71±0.08治疗后 0.99±0.17△▲ 0.83±0.12△▲对照组 45 治疗前 0.91±0.13 0.72±0.09治疗后 0.95±0.14△ 0.75±0.09△

(2)ADL、HAMD评分比较 治疗前，两组患者ADL、HAMD评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者ADL评分均高于治疗前，且观察组高于对照组；两组患者HAMD评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组绝经后骨质疏松症患者治疗前后日常生活活动评分、汉密尔顿抑郁量表评分比较(分，±s)

表2 两组绝经后骨质疏松症患者治疗前后日常生活活动评分、汉密尔顿抑郁量表评分比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 日常生活活动评分 汉密尔顿抑郁量表评分观察组 44 治疗前 55.48±6.67 13.64±3.42治疗后 73.52±5.46△▲ 8.59±2.24△▲对照组 45 治疗前 54.97±6.94 13.57±3.63治疗后 65.34±6.03△ 10.42±2.33△

(3)血清骨代谢指标比较 治疗前，两组患者PINP、β-CTX水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者PINP水平均高于治疗前，且观察组高于对照组；两组患者β-CTX水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组绝经后骨质疏松症患者治疗前后血清Ⅰ型前胶原氨基N端前肽、Ⅰ型前胶原羧基端肽β特殊序列水平比较(μg/L，±s)

表3 两组绝经后骨质疏松症患者治疗前后血清Ⅰ型前胶原氨基N端前肽、Ⅰ型前胶原羧基端肽β特殊序列水平比较(μg/L，±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 Ⅰ型前胶原氨基N端前肽Ⅰ型前胶原羧基端肽β特殊序列观察组 44 治疗前 43.52±7.67 0.93±0.14治疗后 62.57±9.64△▲ 0.43±0.11△▲对照组 45 治疗前 42.73±7.94 0.92±0.16治疗后 55.36±8.53△ 0.67±0.14△

4 讨论

雌激素代谢紊乱是绝经后骨质疏松症的主要作用机制。雌激素可使破骨细胞的分化成熟过程减慢，降低破骨细胞数量，促进钙质吸收，阻止骨的再吸收。女性绝经后卵巢内分泌功能失调、衰退，导致体内雌激素水平下降，雌激素代谢紊乱，引起早期快速骨质丢失，发为绝经后骨质疏松症[6]。

中医无骨质疏松症的病名记载，根据其症状表现可归于“骨枯”“骨痿”等范畴。中医认为绝经后骨质疏松症的根本病机为肾精亏虚，《素问·上古天真论》曰：“太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”绝经后女性天癸衰竭，肾精亏虚，骨髓化源不足，骨络失于滋荣，骨枯髓减，导致骨量减少，发为本病[7]。又因肝肾同源，肾精不足亦可致肝血亏虚，呈阴虚火旺之象，故患者情绪起伏不定。

左归丸出自《景岳全书》，具有壮水之主，培左肾元阴之功效。方中重用熟地黄滋肾益精，枸杞子补肾益精、养肝明目。鹿龟二胶为血肉有情之品，峻补精髓，其中龟甲胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴药中配伍补阳药，意在阳中求阴。制菟丝子性平补肾，佐以山茱萸养肝滋肾、涩精敛汗，麸炒山药补脾益阴、滋肾固精，川牛膝益肝肾、强腰膝、健筋骨、活血，补肾之中兼补肝脾。诸药共奏补肾益阴之功，元阴得补则筋骨健强，虚火得清，情绪安定，诸症得解。相关研究表明，左归丸可以改善糖皮质激素诱导的骨质疏松大鼠骨密度、骨生物力学，以及血清骨钙素水平[8]。本研究结果显示，治疗后，两组患者L2～4段和左侧股骨颈的骨密度均高于治疗前(P＜0.05)，且观察组均高于对照组(P＜0.05)；两组患者ADL评分均高于治疗前(P＜0.05)，且观察组高于对照组(P＜0.05)；两组患者HAMD评分均低于治疗前(P＜0.05)，且观察组低于对照组(P＜0.05)。该结果表明左归汤联合骨化三醇胶丸治疗绝经后骨质疏松症疗效显著，可增加患者骨密度，提高其生活活动能力，改善患者情绪，疗效显著。

PINP是骨形成的标志物，其特点是受外界因素影响较小，可以准确反应骨形成的水平[9]。β-CTX是骨吸收的标志物[10]，随Ⅰ型胶原蛋白降解形成C-末端肽的降解而释放于血液中。本研究结果显示，治疗后，两组患者血清PINP水平均高于治疗前(P＜0.05)，且观察组高于对照组(P＜0.05)；两组患者血清β-CTX水平均低于治疗前(P＜0.05)，且观察组低于对照组(P＜0.05)，表明左归汤治疗绝经后骨质疏松症的机制可能与调节PINP与β-CTX的含量有关。

综上所述，左归汤联合骨化三醇胶丸治疗绝经后骨质疏松症疗效显著，可改善患者生活活动能力，调节患者情绪，调节患者血清骨代谢因子，优于单纯应用骨化三醇胶丸治疗。本研究存在一定不足，如样本量较小、随访时间短、未实施盲法等，希望今后开展多中心、大样本、高质量的临床研究，以期寻找中医治疗骨质疏松症的不同分型、不同病程的最佳方案。