以胸腔积液为首发症状的系统性红斑狼疮合并带状疱疹的中西医诊疗思考

刘立德，周立文，何 桥

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

胸腔积液是指各种原因所致的胸膜腔内液体聚集过多，临床上主要分为渗出液和漏出液两类。胸腔积液的致病原因较多，吴迪等[1]研究表明，胸腔积液的病因包括感染、低蛋白血症、恶性肿瘤、结核、心力衰竭、肝硬化、结缔组织病、肾脏疾病、药物、肺栓塞等。因此临床常难以判断导致胸腔积液的原发病。本文通过分享以胸腔积液为首发症状的系统性红斑狼疮合并带状疱疹病案1则，阐述对胸腔积液患者行免疫系统疾病筛查的重要性，以及对本病的中西医诊疗思考。

1 病案资料

患者，女，25岁，因“咳嗽伴盗汗1周”就诊于甘肃省中医院肺病科。患者入院前1周无明显诱因出现夜间咳嗽，晨起咳痰，质黏、色白、量少，盗汗，无咯血、潮热，未见消瘦，偶有气短，活动后加剧，休息后可缓解，无心慌、胸闷，上述不适症状呈加重趋势，为明确诊断，遂来我院就诊。血常规检查示血红蛋白105 g/L，红细胞比容35.90%，胸部X线片示左下肺野少许渗出征象，右侧胸腔积液(见图1)，遂以“胸腔积液”收住入院。入院症见：神志清，精神可，夜间咳嗽，晨起咳痰，质黏、色白、量少，盗汗，偶有气短，活动后加剧，休息后可缓解，纳食可，夜寐安，二便调，近1周体质量无明显变化。查体：体温36.7℃，心率100次/分，血压133/92 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)，呼吸22次/分，血氧饱和度97%。面色萎黄，舌淡胖大，有齿痕，苔薄白，脉细，结膜及口唇欠红润，无明显发绀，甲床欠红润，咽部无充血，扁桃体无明显肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张；胸廓对称无畸形，左侧呼吸运动正常，右侧呼吸运动减弱，左侧触觉语颤正常，右侧触觉语颤减弱，右侧第7肋以上叩诊呈清音，右侧第7肋以下叩诊呈实音，右侧第7肋以上呼吸音清，右侧第7肋以下呼吸音消失，左侧叩诊呈清音，左侧呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。病情变化及治疗过程：入院后完善相关检查，呼吸道九联检示呼吸道合胞病毒阳性。胸水图文报告示蛋白质(李凡他试验)阳性，有核细胞计数1 880/μL，中性粒细胞20%，淋巴细胞50%，间皮细胞10%，红细胞计数110/μL，涂片以淋巴细胞为主，可见轻、中度核异质细胞。胸腹水生化检查示谷胺酰转肽酶4 U/L，碱性磷酸酶290 U/L。胸水病理检查结果示胸腔积液病变符合急性炎症性病变，未见肿瘤细胞。暂考虑为类肺炎性胸腔积液，故予抗感染治疗：乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液(武汉福星生物药业有限公司，国药准字H20055505，250 mL)静脉滴注，每次250 m L，每日1次；注射用头孢他啶(广州白云山医药集团股份有限公司白云山制药总厂，国药准字H20073007，0.5 g)静脉滴注，每次2 g，每日2次。

图1 患者入院时胸部X线示左侧胸腔积液

为进一步明确诊断，经患者同意后行电子支气管镜检查、支气管肺泡灌洗术、经纤支镜防污染采样检查，采用2%利多卡因术前氧气驱动雾化麻醉，术中局部麻醉，在吸氧、心电监测、血氧饱和度监测下进镜，镜下可见声门活动正常，主支气管通畅，黏膜光滑，隆突居中、锐利，活动度可，左上叶段、左下叶段、右上叶段、右中叶段、右下叶段支气管开口正常，无狭窄，未见新生物，黏膜光滑，可见大量白色黏稠分泌物。治疗：经电子支气管镜吸痰。灌洗：左肺上叶舌段、右肺中叶、右肺下叶后基底段。刷检：右肺中叶、右肺下叶后基底段。随后行灌洗液呼吸道标本的微生物检验、结核菌涂片检查、脱落细胞刷片、结核菌涂片检查，均未见明显异常。

住院第6日，患者自觉腰部酸困，局部见成簇状分布水疱，左侧腰背部可见簇集性斑丘疹，疱壁薄，疱液清亮，基底潮红，皮损呈单侧分布、带状排列，诊断为带状疱疹，中医辨证为火毒炽盛证。予对症支持治疗：甲钴胺胶囊(扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字 H20052315，0.5 mg)口服，每次0.5 mg，每日3次；维生素B1注射液(遂成药业股份有限公司，国药准字 H41021262，2 m L：100 mg)肌内注射，每次100 mg，每日1次；注射用阿昔洛韦(上海上药新亚药业有限公司，国药准字H31022735，0.25 g)静脉滴注，每次0.5 g，每日2次；三黄膏(甘肃省中医院科研制剂中心，甘药制备字Z20190333000，20 g/支)外用，每日1次；止痛膏(甘肃省中医院科研制剂中心，甘药制备字Z20190307000，20 g/支)外用，每日1次；青黛膏(甘肃省中医院科研制剂中心，甘药制备字Z20190321000，20 g/支)外用，每日1次。治疗后，患者胸腔积液未见明显减少，左侧颈后、锁骨上、腋窝、腹股沟区可见黄豆大小淋巴结，呈串珠样分布。取胸腔积液送检，查EB病毒，并行腹股沟淋巴结穿刺活检。胸水图文报告示：蛋白质(李凡他试验)阳性，有核细胞计数202/μL，中性粒细胞42%，淋巴细胞40%，单核-吞噬细胞12%，间皮细胞2%，红细胞计数1 620/μL，异常细胞2%，涂片可见异常淋巴细胞，淋巴瘤待排。EB病毒检查示EBA-CA-Ig M 弱阳性，EBA-CA-TegG 阳性，EBVEA-D阳性，EBV-NA-1阳性，EB-IgC-G 阳性，EBIgG-L阴性。淋巴结穿刺活检结果：形态学结合免疫组化染色结果，考虑淋巴结反应性增生(见图2)。免疫组化染色结果：CD3(滤泡间区＋)，CD5(滤泡间区＋)，CD20(淋巴滤泡＋)，CD21(滤泡树突状细胞网＋)，PAX-5(淋巴滤泡＋)，K1-67(淋巴滤泡＋)。根据上述检查结果，排除淋巴瘤可能。

图2 淋巴结穿刺活检示淋巴结反应性增生

患者目前存在多器官功能损害，为进一步明确诊断，排除免疫系统疾病风险，遂急查自身抗体、血管炎5项及风湿系列。检查结果显示，自身抗体示抗核抗体阳性，荧光模型核颗粒型1∶1 000，荧光模型胞浆型1∶320，抗Sm阳性，抗nRNP阳性，抗SSA阳性，抗Ro-52k D阳性。血管炎5项示抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。风湿系列示类风湿因子47.19 IU/L，抗环瓜氨酸抗体250.55 IU/L。诊断为系统性红斑狼疮，遂予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(国药集团容生制药有限公司，国药准字 H20030727，40 mg)静脉滴注，每次80 mg，每日1次，硫酸羟氯喹片(上海上药中西制药有限公司，国药准字H19990264，0.2 g)口服，每次0.2 g，每日2次，并采取补充蛋白、抑酸护胃、补钙、抗感染等对症治疗。1周后，患者临床症状明显改善，胸腔积液量明显减少。

2 中西医诊疗思考

本案患者为青年女性，起病较急，病程较短，以胸腔积液为首发症状，伴有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，未见其他器官功能损害，且无明显面部蝶形红斑，一度诊断为类肺炎性胸腔积液，随后患者出现带状疱疹、全身多处浅表淋巴结肿大，遂考虑免疫系统受损，行自身抗体检查，最终诊断为系统性红斑狼疮。患者入院后予胸腔穿刺引流术，胸腔积液病理显示符合急性炎症性病变，考虑为类肺炎性胸腔积液，故予左氧氟沙星氯化钠注射液联合注射用头孢他啶抗感染治疗。随着病情进一步进展，患者首先出现带状疱疹，中医辨为火毒炽盛证，故采用清热解毒止痛治法，予三黄膏、止痛膏、青黛膏外敷，西医治疗方面遵循带状疱疹营养神经、抗病毒的治疗原则，予甲钴胺胶囊、维生素B1注射液、注射用阿昔洛韦治疗。但经抗感染治疗后，患者胸腔积液未见明显减少，左侧颈后、锁骨上、腋窝、腹股沟区可见黄豆大小淋巴结，呈串珠样分布，提示患者存在免疫相关问题，故行免疫系统检查，最终确诊为系统性红斑狼疮，遂行激素冲击、免疫抑制治疗，患者各项症状得以改善。

胸腔积液是以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种常见临床症状[2]，胸腔积液首辨渗出液与漏出液，渗出液多见于结核性胸膜炎，类肺炎性胸腔积液，恶性肿瘤侵犯胸膜引起的恶性胸腔积液等。本案患者胸水生化报告示蛋白质(李凡他试验)阳性，可判定为渗出液。胸腔积液归属于中医“悬饮”范畴，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”“病痰饮者，当以温药和之”，胸腔积液的病机主要为水饮内停胸胁，治疗大法为“温药和之”。

系统性红斑狼疮是一种自身免疫系统疾病，以免疫性炎症为主要表现。相关研究表明，系统性红斑狼疮所致胸腔积液占0.6%～0.8%[3-4]。柯会星[5]提出，系统性红斑狼疮可合并胸腔积液，胸腔积液通常为渗出液，胸腔积液中可见狼疮细胞或抗核抗体阳性，对诊断有一定的意义，此时抗感染治疗无效，激素治疗有效。张峰[6]研究发现，在系统性红斑狼疮的肺部受累疾病中，胸膜炎和胸腔积液累计率高达23.29%。马谦等[7]分析狼疮性肺炎的X线征象发现，系统性红斑狼疮所致胸腔积液的胸部X线改变多为单侧或双侧性，以少量或中等量积液常见，大量积液少见。

系统性红斑狼疮属中医“痹证”“阴阳毒”“面游风”“茱萸丹”“马缨丹”等范畴，其病性属本虚标实，基本病机为先天不足，又以肾阴亏虚为主，或因后天失养，导致湿热、瘀毒的产生，出现不同的临床表现。中医治疗系统性红斑狼疮合并胸腔积液，遵循凉血、化瘀、利水的治疗大法，陈甲秀[8]运用泼尼松联合凉血化瘀利水方[生地黄30 g，水牛角20 g(先煎)，连翘15 g，麦冬15 g，山栀15 g，白花蛇舌草12 g，熟大黄10 g，大枣10 g，赤芍10 g，炒白术10 g，牡丹皮10 g，葶苈子10 g，茯苓10 g]治疗系统性红斑狼疮合并胸腔积液患者，总有效率为96.7%。

临床治疗以胸腔积液为首发症状的患者，应警惕系统性红斑狼疮等风湿免疫系统疾病，应早期进行免疫系统疾病筛查，以改善患者预后。对于以胸腔积液为首发症状的系统性红斑狼疮，在激素治疗的基础上，须中西医并重，以凉血、化瘀、利水为基本治疗大法，从而取得较好的临床疗效，改善患者预后。