太极柔力球运动在维持性血液透析患者中的应用及影响

吴嘉琪，刘灵峰，毛林波，李咏梅，钮佳丽，吴剑

（江苏省靖江市人民医院，江苏 靖江 214500）

0 引言

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是一种慢性疾病，是各种肾脏疾病的统称，CKD病程进展持续且不可逆，患者生活质量差、并发症多、病死率高，临床治疗CKD终末期患者，主要依靠血液透析和肾脏移植等替代性治疗维持患者生命[1]。目前维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis, MHD）疗法是终末期肾脏病患者最主要的治疗手段。肾功能下降严重影响机体功能，MHD可以维持CKD患者生命，延长生存期，随着透析次数的增加，一系列并发症的出现，患者可能出现体力下降、肌肉萎缩、精神状态差、心肺功能下降等现象，继而会出现一系列生理和心理的问题，导致生活质量下降[2]。运动疗法对血透患者存在有利影响[3]，国内外很多研究已经证实，运动疗法可以改善血透患者机体功能，提高血透患者的生活质量，降低死亡率[4-6]。美国肾脏病基金会指南鼓励透析患者增加体能活动[7]。运动除了可以提高身体素质，还可以改善患者的心理状态，通过运动还能减少肾脏病后一系列的并发症, 降低住院率和医疗费用[8]。目前对透析患者进行康复干预，研究的重点在选择合适的运动方式和强度。太极柔力球[9]是一项具有民族特色的体育运动项目，运动者手持拍子并通过弧形引化的方法将球抛来抛去。本研究试图探讨太极柔力球这种由“太极”衍生的球类运动在MHD患者运动康复过程中的临床应用。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2020年12月江苏省靖江市人民医院收治的接受MHD治疗的CKD终末期的患者，均符合CKD的诊断标准[10]。纳入标准：①生命体征平稳；②CKD终末期的患者，接受3个月及以上、每周3次MHD治疗；③无肢体残疾，目前没有进行规律运动，四肢肌力≥3级；④意识清楚，表达正确，能独立完成问卷；⑤签署知情同意书自愿参加本研究。排除标准：①正在进行规律运动；②控制不良的高血压，收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg；③合并急性心脑血管事件；④因脊柱、关节或肌肉的等疾病而无法完成运动；⑤控制不良的重症尿毒症及糖尿病，严重的糖尿病视网膜病变及感染等；⑥认知障碍或精神障碍者；⑦不配合或拒绝运动者。退出标准：①出现严重并发症，无法继续康复锻炼的患者；②研究期间进行肾脏移植的患者；③研究期间死亡的患者。共纳入符合入组标准的患者60例，男28例，女32例，年龄54~73（62.42±5.21）岁；病 程 1~7（3.14±1.21）年。将60例患者采用随机数字表法分为对照组（A组）观察组（B组），每组30例。A组男性13例，女性17例，平均年龄（62.23±4.90）岁，病程（3.02±1.22）年，疾病类型：慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病11例，高血压肾病9例。B组男性15例，女性15例，平均年龄（62.60±5.67）岁，病程（3.26±1.24）年，疾病类型：慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病10例，高血压肾病11例。两组间性别、年龄、病程及疾病类型差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，伦理批准编号2019-01-17。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

所有受试者均接受MHD治疗，仪器选用德国贝朗710200T血液透析机，采用碳酸氢盐缓冲液透析，3次/周，4h/次，血流量250-300mL/min，透析期间采用肝素抗凝。对所有受试者进行康复宣教，提高患者对疾病和运动锻炼的认知。治疗期间对所有受试者进行随访，监测患者心率、血压、体重等方面的变化以确保运动适当。对照组（A组）血透期间给与脚踏车训练：运动开始的时间选择在透析开始两个小时后进行，边进行血透边进行床边脚踏车训练。运动强度患者可以承受，运动过程中监测心率，最大心率储备不超过（220-年龄）次/秒，采用间歇运动的方式，运动过程中可适当休息，脚踏车运动血透日进行，每周3次，每次总时长为30分钟。观察组（B组）在常规脚踏车训练基础上予以太极柔力球训练：选定《太极柔力球基本套路》第一套和第二套[11]，入组后组织受试者观看教学视频并集体练习。太极柔力球的动作技术要点如下：太极柔力球从入拍到出拍是一个由迎、引、抛三部分组成的弧形运动过程，要求顺着球的线路，主动伸拍迎球，将球从球拍的边框纳入球拍，球进入球拍后，下肢发力，力通过腰进行分配，使身体、上肢、球拍及拍内的球，以身体的垂直轴、冠状轴和矢状轴进行旋转运动，用球在球拍中产生的离心力的惯性将球沿弧线的切线方向甩出球拍。掌握基本动作要领之后每周进行规律训练，3d/周，45-60min/次，运动过程中监测心率，强度适宜，注意事项同A组，B组透析日进行脚踏车运动，非透析日进行太极柔力球运动。

选取的太极柔力球第一套和第二套部分简化动作，具体如下：

①左右摆动:两腿呈马步，抛球起势后，在体前完成一个向左和向右的摆动，划出的弧是一个开口向上的半圆。

②正面绕环：1、2拍左右摆动，3、4拍顺时针绕环，5、6拍右左摆动，7、8拍逆时针绕环。在体前完成向左和向右的绕环。划出的圆要圆润、完整，左右对称。

③左右小抛:在①的基础上，将球抛离球拍、接入球拍。

④正反抛接：1、2拍左右摆动，3、4拍左抛右接，5、6拍右左摆动，7、8拍右抛左接。在体前完成一个顺时针和逆时针方向的抛接。

⑤左右摆翻：在①的基础上，左右摆动后向外翻拍360度，肩部外送，充分伸展。

⑥整理运动：同①，体前完成一个向左和向右的摆动，要注意重心的平稳。

1.3 评定标准

分别在治疗前（T1）、治疗后1月（T2）、2月 （T3）对两组患者进行评定。①患者的生存质量得分,采用36条目简明健康状况调查表[12]（the 36-Item Short Form Health Survey SF-36），SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等方面，国内有学者研究证实SF-36适用于中国血透患者生活质量测评[13]，SF-36从 生 理 机 能(Physical Functioning，PF)、生 理 职能(Role-functioning Physical，RP)、躯体疼痛(Body Pain，BP)、一 般 健 康 状 况(General Health，GH)、精力(Vitality，VT)、社会功能(Social Functioning，SF)、情感职能(Role-functioning Emotional，RE)以及精神健康(Mental Health ，MH)8个维度概括了被调查者的生存质量，每个维度得分范围均在0-100内，得分越高提示生活质量越好[14-15]。②六分钟步行测试（6-Minute Walking Test，6MWT），流程根据美国胸科协会（American Thoracic Society,ATS）发表的原则进行[16]，具体测试方法为：受试者沿着一条30m长而直的平坦硬质路面行走，研究者使用标准语言对患者进行指导，鼓励患者完成测试，记录其在6分钟内能承受的最快速度行走的距离，行走时不允许小跑或者跳跃。国际上采用6MWT对中、重度疾病患者的全身功能状态进行综合评价，评价其运动能力，包括心肺功能、肌肉骨骼功能、营养水平，6MWT可作为临床试验的重点观察指标之一，也是患者生存率的预测指标之一。③抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS），是用来评定患者抑郁状态的自评量表[17]，原型是W.K.Zung编制的抑郁量表（1965），使用简便并能直观地反映患者的主观感受及其在治疗中的变化；抑郁自评量表含有20个项目，分为4级评分，20个题项总分之和为粗分,粗分乘1.25后取整得到标准分，标准分在53以下者为无抑郁；53~62分为轻度抑郁，63~72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。④焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale SAS)由华裔教授Zung编制用以评定患者焦虑状态的自评量表[18]，与SDS相似是一种分析病人主观症状的临床工具，SAS能够较好地反映有焦虑倾向患者的主观感受。量表采用四级评分，20个题项总分之和为粗分，粗分乘1.25后取整得到标准分，标准分低于50为正常；50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.4 统计学方法

所有数据采用统计软件SPSS 25.0进行统计分析，计量资料采用±s表示。组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 测量指标基线均衡性比较

两组患者T1时间点各测量指标（生存质量得分、6MWT、SDS、SAS）差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 生存质量得分

①组间相同时点比较：T2时间点，B组在PF、BP、VT三个维度的得分高于A组（P＜0.05），GH显著高于A组（P＜0.01）；T3时间点，B组在PF、BP、GH、VT四个维度的的得分高于A组（P＜0.05）。②组内不同时点比较：A组T3与T1比较，GH得分提高（P＜0.05）；B组T2与T1比较，BP得分提高（P＜0.05），GH、VT得分明显提高（P＜0.01），T3与T1比较，PF、GH、VT、SF四个维度的得分明显提高（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者康复干预前后生存质量得分比较（分，±s）

表2 两组患者康复干预前后生存质量得分比较（分，±s）

组别 n 时间 PF PR BP GH A组 30 T1 70.23±23.12 58.76±54.65 60.35±34.76 44.34±12.34 T2 75.63±12.23 61.71±22.25 61.35±18.16 50.34±12.11 T3 78.63±14.33 63.17±25.56 62.65±12.32 52.54±13.21c B组 30 T1 69.91±19.22 57.55±46.78 61.12±12.43 44.98±12.91 T2 82.50±13.35ad 61.55±16.23 70.22±15.23ac 59.18±13.12bd T3 86.11±14.23ad 63.71±23.45 70.72±12.43a 60.68±13.10ad

2.3 6MWT

①组间相同时点比较：T2、T3时间点，B组6MWT距离大于A组（P＜0.05）。②组内不同时点比较：两组T2与T1、T3与T1比较，6MWT距离都显著增长（P＜0.01）。见表3。

续表2

表3 两组患者康复干预前后患者6分钟步行得分比较（m，±s）

表3 两组患者康复干预前后患者6分钟步行得分比较（m，±s）

注：组间相同时点比较aP＜0.05，组内与康复干预前比较，bP＜0.05。

组别 n T1 T2 T3 A组 30 301.55±19.87 323.52±23.43b 336.21±34.19b B组 30 298.51±87.23 338.91±26.56ab 355.26±34.19ab

2.4 SaS、SdS评分

①组间相同时点比较：T3时间点，B组SaS得分低于A组（P＜0.05）。②组内不同时点比较：两组T2与T1、T3与T1比较，SAS、SDS得分显著下降（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者康复干预前后SDS、SAS得分比较（分，±s）

表4 两组患者康复干预前后SDS、SAS得分比较（分，±s）

注：组间相同时点比较aP＜0.05，组内与康复干预前比较，bP＜0.05。

组别 n 时间 SAS SDS A组 30 T1 61.23±12.12 59.63±12.22 T2 52.12±13.12b 50.14±13.56b T3 46.21±14.11b 45.01±13.71b B组 30 T1 62.08±17.33 58.43±7.23 T2 51.01±13.41b 50.31±13.21b T3 38.32±15.21ab 46.82±14.56b

3 讨论

CKD患者大部分需长期接受MHD治疗，患者可能因为自身基础疾病及相关并发症或透析本身带来不良反应，生活质量受到影响。本研究结果显示，两组患者在康复干预后SF-36得分有显著改善，且观察组多个维度评估结果显著优于对照组，康复干预的时间越长，效果越好。研究结果提示在血透期间，常规的脚踏车训练可以改善患者生存质量，脚踏车运动结合太极柔力球运动较单纯的脚踏车运动更具有优势。康复干预是MHD血透患者疾病管理的重要一环[19]。科学的运动疗法能够改变患者的生活状态、提高运动水平、改善生活质量[20]。为MHD患者制定合理的运动处方，给予正确的健康教育，能让患者认识疾病，并根据自身情况进行合理运动，乐观健康的生活方式能改善患者的生存质量。

随着病程的发展、透析龄的增加，患者运动能力持续下降，MHD患者普遍缺乏运动。长期肾病导致消化功能下降，营养不良导致肌肉结构和功能下降[21]。运动疗法安全性好，短期内即可提高MHD患者的运动能力[22]。运动康复已被欧洲肾脏病专家纳入CKD及MHD常规治疗计划[23]。本研究结果显示，两组患者在康复干预后6MWT得分都有显著改善，观察组结果显著优于对照组，康复干预两个月的效果优于一个月。本研究中，观察组患者透析日进行脚踏车运动，非透析日进行太极柔力球运动，规律的运动增强了MHD患者的肌肉力量，保证运动量的同时，加入了不同的运动方式对运动能力的改善可能是更全面的。

MHD患者缺乏身体锻炼导致机体功能下降，加上患者对疾病和运动锻炼重要性的认识不够，大多存在焦虑抑郁等不良心理[24]。SAS、SDS评分能直观地反映患者心理状态。本研究结果显示，两组患者在康复干预后SAS、SDS评分都有显著降低，康复干预两个月后，观察组SAS评分显著低于对照组。一方面，MHD患者在血透期间与病友一起进行集体运动，增加了社会交往，患者情感能够得到抒发，心理状况得到改善，能够缓解因疾病导致的负面情绪；另一方面，基于运动处方的运动疗法可以调节神经系统，改善患者的消极情绪[25]。

MHD患者进行康复锻炼受到多方面因素的影响，如疾病相关的并发症、场地的限制、时间的限制、患者的心理状态、运动能力等[26]。目前国内同类报道对MHD患者进行康复干预的运动形式主要有有氧运动、灵活性训练、抗阻训练等[27]，张彩玲等[28]对MHD患者采用有氧运动结合抗阻训练的运动方式,有效的缓解了患者的疲劳程度,改善躯体功能,提高了生存质量。张红梅等[32]指导MHD患者进行规律的太极拳运动，结果提示太极拳运动可以提高MHD患者的下肢肌力，改善血压和疲乏状况。杨荆等[29]将有氧训练结合营养管理，改善了MHD患者营养不良的状况。贾西姣等[30]研究发现MHD患者进行规律的八段锦训练，可以有效控制高血压水平、体质量、腰臀比,降低运动应激时的自主神经反应。梁让等[31]在透析中施加间歇性运动，有效降低了MHD患者透析中低血压的发生率。这些研究采用了不同的运动干预手段，观察指标各不相同，研究的结果从各个方面都证实了运动疗法对MHD患者的益处。

本项研究采用的运动方式为脚踏车运动结合太极柔力球运动，床边脚踏车运动因其能在血透过程中同时实施，接受度高且易坚持，已广泛用于MHD患者以增加其活动量，维持运动能力。有学者针对太极柔力球对机体功能的影响做了研究，发现规律进行太极柔力球运动，能够增加躯干和下肢的肌肉量，提高运动能力，并能有效控制体重，降低血脂、提高心肺功能，改善身体素质[33-34]。太极柔力球运动是一种融合了中国武术元素并结合了西方球类运动的锻炼方式[35]，这种全身性的运动兼顾了有氧训练、力量训练及耐力训练，运动强度和运动量可以根据个体情况灵活调节，球类运动复杂多样，经常练习可以提高机体的反应速度，改善协调能力，同时，太极柔力球传承了传统太极拳的精髓，相比其他运动疗法，有很强的趣味性，太极柔力球可以单独练习，也可以团体化练习，组织患者团体练习，可以激发患者的运动热情，提高康复的依从性。

4 小结

运动是一剂良药，合理的康复干预对MHD患者的身心状态都会产生有益的影响，增加患者恢复健康的信心，将运动疗法加入MHD患者常规治疗是有必要的。太极柔力球源自中华民族传统的“太极”文化，广大人民群众接受度高，此项运动安全性高，可操作性强，且不受场地和气候的限制，随时随地都可以进行，器材价格低廉，不易损坏，且运动强度不会造成运动负担，可控性强，在血透患者康复治疗中具有广阔的应用前景。MHD患者的康复锻炼的依从性与家庭、社会、医务人员等各方面的支持密切相关，本研究旨在探讨一种简单易行的康复干预方案，为MHD患者制定可以推广应用的运动方案，为运动疗法在MHD患者中的应用提供依据。需要指出的是，本研究实施康复干预的时间短且样本量较小，选择的运动方式和强度还需进一步研究优化，针对MHD患者不同的肾脏病类型，还需根据患者的个体情况给出个性化的运动处方，为患者指定合理的康复治疗方案，最大程度提高患者生存质量，帮助他们更好的融入社会生活。