>三种评估量表在门诊老年病人衰弱筛查中的应用研究

杨存美 胡亦新 舒刚明 马虹颖 周滢 王怡丹 靳楠楠

随着世界人口老龄化趋势加剧，与老年人相关的疾病与失能状态成为各国人民健康面临的重大威胁[1]。衰弱是与老化相伴随的一种老年综合征，是指个体生理储备能力和抵抗力下降，最终引起机体脆弱性增加、疾病易感性增高，导致残疾、意外伤害(如跌倒或骨折)等的发生[2]。衰弱的发展是动态的、可逆的，因此，准确的评估筛查是防治衰弱的前提。然而目前国内外学者对衰弱的定义未能达成一致，衰弱的测评工具很多且标准不统一，缺乏金标准，各个测评工具没有界定具体使用场所和评估对象，造成研究者在选择衰弱测评工具时有一定难度[3]。目前关于衰弱测评工具的研究多集中在社区病人[4-5]与老年住院病人[6]，缺乏对门诊老年病人衰弱测评工具的研究。本研究评价了国际上较常用的3种衰弱评估量表——FARIL量表、Fried衰弱表型(FP)及简易体能状态量表(SPPB)在门诊老年病人衰弱筛查中的一致性和适用性，以期为门诊老年病人选择合适的衰弱评估工具提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为方便抽样，选择2020年10月至2021年5月北京市解放军总医院老年衰弱认知管理门诊就诊的病人为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)处于疾病稳定期；(3)交流沟通无障碍，能自主行走(允许工具辅助)；(4)愿意参与本次研究。排除标准：(1)危重症病人；(2)患有肌肉疾病或影响肢体活动疾病的病人；(3)服用影响肌肉功能药物者；(4)有严重认知障碍或精神疾病的病人；(5)失能无法配合完成评估者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷：由研究人员自行设计，包括病人性别、年龄、文化程度、婚姻状况、身高、体质量、生活自理能力、患病情况。

1.2.2 FRAIL衰弱筛查量表[7]：该量表于2008年由国际营养、健康和老年工作组的专家提出，包括5项内容：(1)过去4周内大部分时间或所有时间感到疲乏；(2)没有拐杖或他人帮助，中途不休息爬1层楼梯困难：(3)没有拐杖或他人帮助，不间断行走100 m困难；(4)患有5种以上疾病，如：心脏病、高血压、脑卒中、帕金森病、糖尿病、慢性肺疾病、哮喘、关节炎、骨质疏松、消化道溃疡、白内障、骨折、肿瘤；(5)近半年内体质量下降>5%(非节食或运动)。各项目采用“是”或“否”回答形式，分别赋值1分、0分，总分0～5分，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，3～5分为衰弱。

1.2.3 FP：该量表由2001年美国约翰·霍普金斯大学医学院Fried等[8]提出，包括5项内容：(1)体质量下降：近半年内体质量下降>5%(非节食或运动)；(2)步速减慢：步行4.5 m，≥7 s；(3)握力降低：男性<28 kg，女性<18 kg；(4)躯体活动下降：男性每周散步<2.5 h，女性每周散步<2 h；(5)疲乏：过去1周内>3 d觉得自己做任何事情都费劲或缺乏干劲。各项目采用“是”或“否”回答形式，分别赋值1分、0分，总分0～5分，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，3～5分为衰弱。

1.2.4 SPPB：采用1994年美国学者Guralnik等[9]研制的SPPB，该评估量表包括:(1)三姿平衡测试：并联、半串联平衡测试，>10 s为1分，≤10 s为0分；串联平衡测试，>10 s为2分，3～10 s为1分，<3 s为0分。(2)步速测试(4 m距离)：≤4.81 s为4分，4.82～6.20 s为3分，6.21～8.70 s为2分，>8.70 s为1分，不能完成为0分。(3)椅上坐-站测试：≤11.19 s为4分，11.20～13.69 s为3分，13.70～16.69 s为2分，16.70～60.00 s为1分，>60 s或不能完成为0分。量表总分0～12分，0～6分提示衰弱，7～9分提示衰弱前期，10～12分提示无衰弱。

1.2.5 日常生活能力评估：使用改良Barthel指数[10]评估，该量表包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容，量表Cronbach’sα系数为0.916。总分0～100分，≤40分为重度依赖，全部需要他人照护；41～60分为中度依赖，大部分需要他人照护；61～99分为轻度依赖，少部分需要他人照护；100分为无需依赖，无需他人照护。

1.3 资料收集 研究者向研究对象介绍本次调查的目的、意义，在征求其知情同意后，由经过培训并考核合格的老年科医生1名、护士1名、护理研究生2名，采取统一指导语以“一对一”测评的形式对病人进行资料收集。本研究有218例病人参加测评，剔除存在重要数据缺失的病人30例，最终共收集188例病人的资料，有效测评率为86.23%。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 188例病人年龄65～92岁，平均(80.36±7.05)岁，其中男138例、女50例；有配偶162例、无配偶26例；本科及以上96例、专科44例、高中或中专33例、初中及以下15例。

2.2 三种衰弱评估量表对门诊老年人的评估结果与一致性比较 FRAIL量表分别筛查出无衰弱、衰弱前期和衰弱的老年人为62例(32.98%)、99例(52.66%)和27例(14.36%)；FP分别筛查出无衰弱、衰弱前期和衰弱的老年人为46例(24.47%)、109例(58.98%)和33例(17.55%)；SPPB分别筛查出无衰弱、衰弱前期和衰弱的老年人为111例(59.04%)、47例(25.00%)和30例(15.96%)。按照无衰弱组(无衰弱+衰弱前期)和衰弱组进行三种量表的一致性比较，结果显示FRAIL量表与FP，FRAIL量表与SPPB，FP与SPPB的Kappa值分别为0.565、0.401、0.447(均P<0.001)。

2.3 三种衰弱评估量表对门诊老年人衰弱评估结果的适用性比较 188例病人日常生活能力正常124例(66.96%)、需依赖64例(34.04%)，以日常生活是否需依赖为结局变量进行ROC曲线分析，得出FRAIL量表、FP和SPPB的AUC分别为0.717、0.728、0.786，见表1；以日常生活是否需依赖为因变量，分别以三种衰弱评估量表为自变量，进行Bayes判别分析，得出FRAIL量表、FP和SPPB交叉验证的准确率分别为57.4%、75.0%、76.7%，见表2。

表2 FRAIL量表、FP和SPPB预测门诊老年人日常生活能力下降的Bayes判别分析

3 讨论

3.1 门诊老年病人进行衰弱评估筛查的必要性及可行性 衰弱是导致老年慢性病病人预后差异的重要原因[11]。老年医学专家倡议，应对老年人进行衰弱常规筛查，因为衰弱不仅能确切、客观地反映老年人的慢性健康问题以及医疗需求，还能预测跌倒、骨折等意外伤害，以及再住院和死亡的发生[12]。本研究中，通过三种测评量表得出门诊老年病人衰弱的发生率在14.36%～17.55%，高于Collard等[13]报道65岁以上老年人衰弱的发生率为7%～12%，也高于我国社区65岁以上人群的衰弱发生率(6.9%～14.9%)[14-15]；但低于杨影红等[16]报道门诊老年病人衰弱的发生率为21.3%。由此可见，门诊老年人群发生衰弱的可能性要远高于社区普通老人，这提示我们更应该关注门诊老年病人衰弱的发生，门诊医生使用衰弱筛查工具可及早发现高危人群，及时给予指导及干预，逆转衰弱尤其是衰弱前期，提高病人的生活质量。另外，本研究应用的三种衰弱评估量表用时较短，评估时间均在5 min以内，均为《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》[17]推荐的常用工具。因此，对门诊老年病人进行衰弱评估是必要且可行的。

3.2 FP更适合筛查门诊老年病人的衰弱及衰弱前期 本研究结果发现，三种量表的评估结果一致性均为中等，但FP筛查出的衰弱病人和衰弱前期病人均为三种量表中比例最高的。FRAIL量表是在结合衰弱循环理论、累计缺陷模型以及功能模型的基础上形成的，是常用的自我报告式衰弱评估工具。该量表使用简便，已被广泛应用于各类人群的衰弱评估，但其结果来源于病人对自身状况的自主回答，无客观指标的测量，有些老年人可能会伴随认知功能减退，抑郁、焦虑等情绪，有些涉及身体健康的问题会羞于或者不愿如实告知调查员，也有部分老年人对自身的健康状况比较关注，在回答某些主观问题时会倾向于期望自身健康水平所能达到的正性选项[18]，从而影响测评结果。SPPB是美国国家衰老研究院认可的针对老年人的评定量表，其应用十分广泛，重点评估当下病人的肌肉功能，缺乏对病人最近一段时间活动能力的评估。FP基于衰弱循环理论，是当前老年医学领域认可度最高的衰弱评估工具，测评结果既包含病人的自我报告，也包含客观身体测量指标(步速、握力)，测评内容及测评方式较其他两种测评量表更为全面，因此，综合本研究结果可以认为FP更适合在门诊老年病人的衰弱筛查中使用。

3.3 FP、SPPB对老年人的生活自理能力下降预测效果相对较好 日常生活能力是评价老年人生活质量的重要指标，有研究者认为，好的衰弱评估工具应具有良好的预测不良结局的能力[19]。研究表明，在自理能力不全的老年人中，衰弱者占27.2%[20]，衰弱会增加自理能力下降的风险，而自理能力下降又会进一步恶化衰弱的进展。因此，了解哪些衰弱评估量表可以预测日常生活能力障碍，有助于早期识别高危人群并提高老年人的日常生活能力。本研究中FRAIL量表、FP和SPPB对老年人日常生活能力下降的预测效能均为中等(AUC分别为0.717、0.728和0.786)，同时，ROC曲线分析和Bayes判别分析显示，FP和SPPB对日常生活能力下降的预测能力较好，与既往研究指出的身体维度对失能或生活质量的预测能力贡献最大的结果相一致[21]。在影响人体日常活动的众多因素中，肌肉是人体最先开始衰老的器官，肌肉力量减弱和肌肉功能下降是衰弱综合征的主要特征[22]。本研究所应用的三种衰弱评估量表中，相较于FRAIL量表的自我报告式筛查，FP包含步速、握力等客观指标，对老年人步态、定位转体能力、上下肢肌力的评估更准确，对身体衰弱的敏感性也更高；SPPB包含平衡、步速、起-坐测试等下肢肌肉力量测试，对老年人躯体机能的评估具有较高的有效性、准确性[23]。因此，可以根据FP、SPPB的评估结果指导病人早期进行肌肉功能训练，有助于延缓老年人衰弱，提高病人的日常生活能力。

综上所述，门诊老年人群发生衰弱的可能性要高于社区普通老人，临床医生应重视门诊老年病人的衰弱筛查。FRAIL量表、FP、SPPB对门诊老人的衰弱筛查结果中等一致，但FP可能更适合筛查门诊老年病人的衰弱及衰弱前期；而FP、SPPB对门诊老年病人的日常生活能力具有较好的预测价值。