基于Braden评分的压力性损伤风险等级与转归情况的结局评价

压力性损伤(pressure injury,PI)是发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处

。有研究显示，慢性伤口的总体治愈率为29.9%，而压力性损伤的治愈率仅为5.1%，仅为慢性伤口总体愈合率的六分之一

。防范和减少压力性损伤的发生是护理十大安全目标之一，其发生机制复杂，影响因素众多，需动态客观地评价伤口转归结局。评估人员可根据Braden评分量表的子项目内容，结合病人的临床情况及客观指标来判断并计算风险等级。对于院外带入或住院期间新增的压力性损伤病人的转归及预后也可采用Braden评分表进行预测。本研究旨在回顾性分析于入院时已建立预警压力性损伤风险等级及Barthel指数(BI)为轻度依赖以上的病人进行住院全过程的监测及相关影响因素分析，为护理措施的拟定及落实提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2020年5月1日-2020年6月20日出院病历中附有Braden评分表及BI评分表的106例病人，根据皮肤完好情况分为两组。皮肤完好组82例，压力性损伤组24例(院内压力性损伤2例，院外带入压力性损伤22例)；男69例，女37例；年龄(67.11±16.58)岁，入院时Braden评分≤18分，BI评分<100分；涉及神经外科、神经内科、骨科、干部病房、呼吸内科、肿瘤外科、肿瘤内科7个科室；教育程度：小学24例，初中及高中72例，中专8例，专科及以上2例；住院时间：有压力性损伤风险病人为(24.54±18.69)d，院内及院外压力性损伤病人为(20.63±16.84)d；吸烟史14例，饮酒3例；入院方式：平车63例，轮椅9例，步行34例；入院BI评分：≤40分59例，41～60分15例，61～99分32例；控制大便评分：可控制80例，偶尔失控8例，完全失控18例；控制小便评分：可控制71例，偶尔失控9例，完全失控26例；出院时意识：清楚91例，嗜睡2例，朦胧3例，昏迷9例，镇静状态1例。

纳入标准：符合2016年版压力性损伤定义与分期诊治标准，严格按照美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)发布的指南，并进入临床路径进行诊治；院外及院内压力性损伤病人；病例归档，数据资料完整均可查。排除标准：癌变伤口、有瘘管通往胸腔或其他器官的病人。

1.2 研究方法

采用回顾性非实验性研究方法，在查阅文献基础上结合临床实践，通过本院电子病历系统采集病人基本信息及临床资料。自行设计检查项目表，内容包括一般资料(科室、性别、年龄、职业、教育程度、居住地所属)、压力性损伤信息(住院时间、出院诊断、家族史、手术史、既往史、入院方式、出院时意识、合并症、Braden评分及BI评分)、压力性损伤创面资料及转归情况。所有资料通过信息联网采集、双人录入电脑核对后进行数据整理、统计、分析。

1.3 测量工具

1.3.1 压力性损伤评估观察记录单

将科室、所患疾病诊断类别、出院Braden评估结果、年龄进入模型，最终进入方程的有科室、所患疾病诊断类别、出院Braden评估结果判断，结果显示出院压力性损伤影响因素的21.7%的变异量可以由科室解释，9.4%可以由所患疾病诊断类别解释，3.3%可以由出院Braden评估结果解释，见表2。

逐渐形成县、乡、村、农户四级科技推广服务网络体系，成立乡（镇)林果站、农民技术协会、研究会、果农协会等，为花椒产前、产中和产后提供多层次、全方位优质服务、技术指导和技术人员培训，并建立较为完善的科技服务体系。

1.3.2 BI评定量表

通过蒸汽锅炉产生具有一定压力和温度的蒸汽，将其注入到油层中，通过蒸汽的膨胀作用，在井下储层部位形成一个热的蒸汽带，将岩层的温度提高，使岩石孔隙中油流的温度上升，降低了油流的私度，提高油流的渗流速度，从而提高了稠油的产量，达到热采的效果。

本研究纳入24例压力性损伤病人，其中11例有≥2处压力性损伤，共计46处。结果显示，46处发生部位：骶尾部16处(34.8%)，足后跟7处(15.2%),足外踝6处(13.0%)，髋部5处(10.9%)，髂前上棘4处(8.7%)，足趾2处(4.3%)，坐骨结节2处(4.3%)，髂后上棘1处(2.2%)，臀部1处(2.2%)，背部脊柱1处(2.2%)，第一跖骨1处(2.2%)；46处临床分期比较：1期9处(19.6%)，2期25处(54.3%)，3期6处(13.0%)，4期1处(2.2%)，不可分期5处(10.9%)；24例病人转归结局：治愈6例(25.0%)，好转11例(45.8%)，未愈7例(29.2%)。

1.4 观察指标

因此，在这种话语交谈过程中，对话的语义含义已经不是交际者想要传达或者真正关心的部分。在交谈过程中，交际双方都使用了带有特殊会话含义的语句。只有通过对语境和交际双方所传达意义的推导，才能得出交际过程中语言的真实含义。

压力性损伤影响因素的单因素与多因素分析；皮肤完好组和压力性损伤组病人入院及出院时Braden及Barthel评分对比分析；24例压力性损伤病人创面资料及转归情况分析；病人住院期间压力性损伤风险等级结局指标分析；病情资料与压力性损伤分析。

1.5 统计学方法

3.1.1 发生原因

2 结果

2.1 压力性损伤发生影响因素的单因素分析

皮肤完好组中科室及年龄区间占比最多的是神经外科26例(占31.7%)、≥71岁32例(占39.0%)；压力性损伤组中，科室及年龄占比最多的是干部病房11例(占45.8%)、≥71岁区间18例(占75.0%)。106例Braden评分≤18分病人中，男性比女性病人多30.2%。结果显示，科室、年龄、所患疾病类别、出院Braden评估结果判断差异有统计学意义(

<0.05),见表1。

2.2 出院压力性损伤影响因素多元线性回归分析

内容包括Braden评分、护理措施、压力性损伤来源、跟踪评价及转归情况。Braden评分量表由美国Braden和Bergstrom博士于1987年制定

，已被译成汉语、日语和荷兰语等多种语言，是目前世界上应用最广泛的压力性损伤危险评估预测工具

，也是作为早期识别压力性损伤的辅助工具。共对6个危险因素(感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力)进行评分，采用3～4级评分法，最高分为23分，分值越高提示压力性损伤风险水平越低

，此量表具有良好的信效度。本研究对入院时Braden评分≤18分者即给予入组建档。

目前，教育部门新课标中对初中英语阅读各项训练技能进行了明确的规定，要求英语教师首先从宏观层面把握作者的主观态度，然后结合文中特定的情景来对文章整体脉络进行预测。英语教师首先要自行搜索相关的参考资料来解决阅读中所遇到的诸多问题，在此基础之上，来完成初中英语教学，传授相关的阅读技巧和方法，并实现寓教于乐，提升学生的阅读积极性。

2.3 两组入院与出院时Braden评分及BI比较(见表3)

2.4 压力性损伤病人创面及转归情况

BI评定量表是目前最为常用的评估日常生活活动能力(ADL)的量表

,BI内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容，总分100分，自理能力分为重度依赖(总分≤40分)、中度依赖(总分41～60分)、轻度依赖(总分61～99分)、无需依赖(总分100分)4个等级。评估时机为新入院、出院、转科、更改护理级别、病情变化时。

2.5 住院期间压力性损伤风险等级结局指标

本研究基于Braden评分，对入院时有压力性损伤风险病人进行入档并划分等级。结果显示，皮肤完好组病人在出院时评分正常(>18分)41例(50.0%)，同时，具有危险评分等级例数均有下降(

<0.001)；压力性损伤组病人出院时评分转正常者2例(8.3%),极度危险等级病人由8例降至4例，下降幅度50%。见表4。

2.6 病情资料

经对106例病人病历资料进行分析，多数病人合并慢性疾病。①合并心血管疾病：高血压病44例(41.5%)，冠心病13例(12.3%)，心律失常13例(12.3%)，慢性心功能不全4例(3.8%)；②合并糖尿病23例(21.7%)；③合并感染：肺部感染46例(43.4%)，泌尿系感染4例(3.8%)；④合并电解质紊乱41例(38.7%)；⑤低蛋白血症35例(33.0%)；⑥合并贫血18例(17.0%)。

3 讨论

3.1 压力性损伤发生的原因及其影响因素

压力性损伤是临床常见慢性疾病，已被国际上列为对病人造成严重伤害的五大常见问题之一

，其发病大致分为外源性及内源性因素，两者不会构成独立因素，当外因与内因同时存在时才有可能发生压力性损伤。①外因(如压力、剪切力、摩擦力、潮湿等)是导致病人皮肤变化的条件，其中压力是重要致病因子，是病人身体垂直作用于所承受物体界面时产生的力，常见于长期卧床的病人；剪切力与卧位及卧姿密切相关，尤其在变换半卧位、坐起、躺下时背部及骶尾部均受到剪切力的作用；搬动、挪动身体时皮肤与床面或其他支撑附件产生的摩擦力可破坏皮肤的角质层引起水疱及皮肤进一步的损伤；当皮肤受潮(如汗液、尿液、切口渗液、引流液等侵袭受压处)时，引起皮肤表面屏障功能受损及免疫阈值下调。②内因是皮肤变化的根据，内源性因素是机体本身软组织对机械力的耐受性。本研究中老龄人口居多，>60岁病人72例，占67.9%，伴随年龄增长，因其皮下脂肪萎缩、变薄、弹性差，致使皮肤脆性增加，当局部受压后不能迅速恢复有效血流灌注，故与年轻人相比，更容易发生压力性损伤

。本研究资料表明，压力性损伤与多种慢性疾病共存，常合并心血管疾病、糖尿病、低蛋白血症、贫血、肺部感染、泌尿系感染、营养不良等。

3.1.2 影响因素

进入门诊输液预约工作站系统后，打开预约列表窗口，在读卡区通过刷磁条卡或读取芯片数据及输入患者姓名、身份证号、病历号等方法选择患者，当患者存在未预约的输液或化疗医嘱时，系统会弹出“选择注射医嘱”的对话框，患者可能有多张注射单，选中目标注射单后点击“确定”就可以在“预约安排”窗口选择日期和时间段进行预约。预约成功后默认打印机自动打印预约回执单。“选择注射医嘱”窗口还提供“详细信息”按钮，点击可以看到患者基本信息、注射证明、病史、检验指标等详细信息。

2016年NPUAP将压力性损伤分为1期、2期、3期、4期、不明确分期及深部组织压力性损伤。本研究病人46处创面资料表明，骶尾部发生率最高(34.8%)，其次是足后跟7处(15.2%)；其临床分期中2期发生率最高25处(占54.3%)，4期发生率最低(占2.2%)；部分病人受压处皮肤≥2处出现压力性损伤，且≥2期有损伤创面37处(占80.4%)。其影响因素在于：①损伤创面渗液，使机体丢失水分的同时伴随蛋白质流失。②低蛋白血症导致皮肤水肿，降低抵抗力，从而增加承重部位的压力。尤其年老体弱、消瘦、营养不良病人由于摄入不足，全身情况欠佳，无法满足创面营养供应及改善局部微环境。③并发基础疾病如心血管疾病、糖尿病等，高血压病、冠心病病人的血管张力增加使创面延迟愈合。研究表明，血糖持续升高是造成糖尿病并发症和创面难愈的主要原因之一,引起局部糖代谢紊乱,导致组织局部糖基化终末产物的蓄积，局部皮肤病理生理改变

。④合并感染。压力性损伤病人的受压创面易发生细菌感染，使原有病情加重并影响伤口愈合。因此，要根据药物敏感试验结果合理选择抗生素及局部用药，保持创面清洁，促进愈合。⑤潮湿创面环境。大小便失禁、长期卧床病人，由于汗液、尿液等浸湿，引起局部皮肤酸碱度改变，导致角质层保护能力降低而引起皮肤破溃，进而加速压力性损伤的发生

。

拈花湾选址开发的所在地耿湾，原为临湖的乡村，旅游资源以当地湖光山色等自然条件为主，旅游特色不够突出。因此，拈花湾在开发伊始，就没有落入一般乡村旅游开发的窠臼，而是选择在传统文化中进行深入挖掘。可以说，拈花湾禅意小镇是一个“无中生有”的产物，实现了对文化景观的再造。

3.2 风险等级预警及转归结局

本研究中纳入BI评分<100分的病人106例，病人在入院后至出院时Braden总评分有升高，其中感觉、活动、移动、潮湿、摩擦力及剪切力均分均有上升，说明合理的护理方案能降低压力性损伤的发生率

。随着病人病情的改善及护理防范措施的实施，正确认识翻身、移动技巧，观察皮肤受压变化，避免受压皮肤潮湿，为积极改善外部因素及评估风险等级提供了依据。本研究结果表明出院时压力性损伤与科室、年龄、所患疾病诊断类别及出院Braden评估结果判断相关，临床护士应特别关注高危科室及高龄病人，特别是出院病人压力性损伤评分较低者。基于Braden评分标准划分危险等级及规定评估时机可作为衡量住院至出院期间动态、客观监测病人受压处皮肤完好或损伤的可计数指标，起到预测警示作用。从本研究转归结果可看出，压力性损伤是多部位发生的，尤其骨隆突处最明显，其好转率及治愈率分别为45.8%、25.0%。对压力性损伤病人，在观察记录单上实时记录受压处皮肤情况，给予营养支持、创面局部管理、控制基础疾病、治疗原发病、个体化护理方案实施(自理能力、减压设备应用)等，最终对压力性损伤创面转归后的结局进行跟踪评价、汇总并区分等级，为护理实施方案效果提供客观数据支持。

4 小结

压力性损伤的发生与多种因素相关，其治疗及护理耗费时间长、创面呈渐进性进展、愈合速度慢且费用昂贵。因此，有效预防压力性损伤的发生、发展是管理者亟须解决的难点，护理人员应做好病人整体评估，判断识别高发人群，关注创面发展结局变化，早发现，早干预。本回顾性研究鉴于样本量小，且只在本院内开展，未拓宽至其他医院的资料收集，存在一定的局限性。今后研究将注重质量监控，同时纳入生理、生化及病理、影像学等临床指标，为探讨疾病转归提供更为可靠的资料支撑。

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