三维管理联合目标设定式认知宣教对鼻咽癌患者自我效能与生存质量的影响①

巩甜甜，吴 莉，赵海霞

(驻马店市中心医院耳鼻咽喉科,河南 驻马店 463000)

鼻咽癌系受累于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤疾病，具有较高临床发病率，据国际癌症研究中心发布的Globocan2018数据显示[1]，2018年全球鼻咽癌年新发病例接近13万，年死亡病例超过7万，另一报道显示[2]，全球40%以上鼻咽癌患者来自中国，年新发病例超过6万，死于鼻咽癌的患者超过3万例，以上数据表明，鼻咽癌现已成为威胁我国国民生命健康的主要疾病之一。鼻咽癌通常以鼻塞、涕中带血、耳闷堵感等为典型表现，随病情进展，可对机体眼球相关神经和脑神经造成侵犯，继发视力障碍、眼球突出、复视等眼部症状和味觉丧失、吞咽困难、面部阵发性放射性疼痛等脑神经损害相关症状，严重损害患者身体健康。临床治疗该病通常以放化疗为主要手段，虽其在清除肿瘤细胞、促进症状缓解方面发挥作用突出，但长期放化疗所引起的乏力、失眠、干性皮炎等并发症，依然会对患者自我护理能力和自我效能造成影响，致使患者生存质量显著下降，对疾病治疗进展造成严重阻碍[3]。

目标设定式认知宣教是一种基于自我管理的健康模式，该模式以目标为导向，通过激励患者自发性地对自身不良行为进行调整，以调动患者自我护理主动积极性，从而实现患者不良行为的转变，而三维管理模式则是通过实现沟通模式、思考模式、行动模式3个维度的高度协调一致，实现管理工作高效率、高质量运作的管理模式，目前，该模式在医护人员管理、医疗设备管理及护理质量管理中得到广泛应用。为寻求一种更适用于鼻咽癌患者的护理模式，本次研究针对鼻咽癌患者联合开展三维管理和目标设定式认知宣教，并对其提高患者自我效能与生存质量的有效性进行研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依照自身随机交叉对照设计，将2020-01～2021-05我院收治96例鼻咽癌患者随机分为两组。对照组：44例患者，男24例，女20例；年龄47～69岁，平均(60.12±2.73)岁；TNM分期：Ⅰ期10例，ⅡA期11例，ⅡB期15例，ⅢA期8例；分化程度：未分化12例，低分化24例，中分化8例。观察组：52例患者，男28例，女24例；年龄44～72岁，平均(60.20±2.78)岁；TNM分期：Ⅰ期12例，ⅡA期16例，ⅡB期16例，ⅢA期8例；分化程度：未分化15例，低分化27例，中分化10例。比较两组患者基础信息，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入院标准

纳入标准：鼻咽镜检查、CT检查及病理检查结果，符合中国临床肿瘤协会发布《鼻咽癌诊疗指南(2020年版)》[4]中鼻咽癌相关诊断标准；CT检查下见鼻咽部形态增厚、不规则、密度不均匀；伴涕血、鼻塞、耳鸣等表现，或伴头痛、视力障碍、脑神经受损等表现[5]；年龄18～75岁；处于病情稳定期；Karnofsky评分≥70分；小学及以上文化水平；知晓研究内容，自愿参与，签署知情同意书；获得医院伦理委员会批准。排除标准：合并其他恶性肿瘤疾病，或发生恶性肿瘤远处转移；合并听力、视力及语言功能障碍，无法与医护人员正常沟通；合并心、肝、肾等器官严重功能障碍；合并免疫功能障碍；合并血液系统疾病；合并心理障碍，近期服用过抗焦虑或抗抑郁药物；近期接受过类似健康干预。

1.3 方法

1.3.1 对照组: 实施常规护理。常规开展健康宣教，加强心理疏导，指导患者正确用药，制定良好饮食方案，叮嘱患者保证良好作息，鼓励患者适度进行功能康复训练，并告知患者定期到院复查。

1.3.2 观察组: 实施三维管理联合目标设定式认知宣教。

1.3.2.1 小组建立与培训: (1)成立小组。肿瘤科护士长1名，负责课题项目统筹与规划和护理质量监督；从事肿瘤科护理工作>3年护士3名，负责收集统计患者临床资料与信息。(2)业务培训。护士长带领小组全员参加业务培训，要求小组全员熟练掌握三维管理模式和目标设定式认知宣教理论知识和实践流程。

1.3.2.2 沟通模式 (1)明确患者需求。安排患者于安静房间内行一对一交谈，专科护士向患者发问：“您觉得您当前对鼻咽癌存在的疑惑有哪些？”“您觉得您当前还有哪些鼻咽癌相关知识是不了解的？”等问题，要求患者以口述形式回答以上问题，专科护士耐心聆听，并记录患者口述内容，明确患者对疾病相关知识的具体需求。(2)改善患者情绪。安排患者于安静房间内与专科护士进行一对一谈话，引导患者讲述患病至今心路历程，专科护士全程聆听记录，讲述完毕后，向患者提出“您对自己当前身体状态抱有怎样的心理状态？”“您当前的心理负担沉重吗？”等问题，通过以上问题引导患者对自身情感状况进行审视，据此制定并实施个性化心理干预措施，以消除负性情绪，缓解内心压力，为认知宣教顺利开展打下基础。

1.3.2.3 思考模式 (1)拟定具体目标。同在安静房间内以诱导式手段向患者提出“您是否希望在未来3个月内提高自我护理能力、自我能效及生存质量？”“您希望3个月内您的自我护理能力、自我能效及生存质量提高到什么水平？”等问题，据此引导患者自行拟定认知宣教目标。结合患者自拟目标，告知患者积极参与认知宣教可将患者自我护理能力、自我能效及生存质量提高至高于其自拟目标的水平，并告知患者积极参与认知宣教对其身体恢复的影响，以提高患者认知宣教参与主动性，并结合患者病情，以患者自拟目标为基础，适当调整患者认知宣教目标。(2)制定具体方案。明确目标后，专科护士根据患者疾病相关知识具体需求和认知宣教目标，制定个性化认知宣教方案。

1.3.2.4 行动模式(1)实施具体方案。严格遵循循序渐进原则开展认知宣教，宣教内容先易后难，其主要内容包括：鼻咽癌发病原因与机制(第1周)，鼻咽癌临床表现、与鼻咽部结核/淋巴肉瘤/增生性病变的鉴别及检查结果释义(第2周)，鼻咽癌放疗现状及进展(第3周)，鼻咽癌放化疗联用现状及进展(第4周)，鼻咽癌手术治疗现状及进展(第5周)，鼻咽癌常见并发症及防治措施(第6周)，鼻咽癌患者饮食管理(第7周)，癌症患者疼痛管理(第8周)，癌症患者心理调节(第9周)，鼻咽癌患者康复锻炼指导(第10周)，鼻咽癌患者自我护理方法概述(第11周)，鼻咽癌患者自我护理方法演示(第12周)。认知宣教方案实施过程中，对理论知识重点和实践操作要点进行详细讲解，40min/课时，3～5课时/周。(2)评估宣教结果。每2周对患者认知宣教结果进行1次宣教结果评估，并行详细记录，认知宣教期间表现较差者，及时予以针对性心理疏导，将患者认知宣教参与积极性维持在较好水平。

1.4 观察指标

观察两组患者干预前后自我护理能力、自我效能及生存质量。

1.5 评价指标

(1)选用ESCA量表评估患者自我护理能力，该量表涉及自我概念(9条目)、健康知识水平(14条目)、自我护理技能(12条目)、自护责任感(8条目)4个领域，每个条目设置5个选项，从“非常不像我”到“非常像我”，依次赋予0～4分，总分0～172分，评分越高，表明患者自我护理能力越强，量表Cronbach’s α=0.786[6]。(2)选用GSES量表评估患者自我效能，该量表包括10个条目，每个条目设置4个选项，从“极不符合”到“极符合”，依次赋予1～4分，总分10～40分，评分越高，表明患者自我效能越高，量表Cronbach’s α=0.870[7]。(3)选用QOL-NPC量表评估患者生存质量，该量表涉及身体机能(8条目)、心理精神状态(8条目)、社会关系(6条目)、副作用(14条目)4个领域，每个条目设置11个选项，从“很严重/极担心/极大影响”到“一点也不/很不担心/一点没影响”，依次赋予0～10分，通过计算各条目平均分获得总分，总分0～10分，评分越高，表明患者生存质量越高，量表Cronbach’s α=0.820[8]。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后自我护理能力比较

两组干预后ESCA量表各领域评分均有所提高(P<0.05)，但观察组评分提高幅度更大，且观察组干预后ESCA量表各领域评分均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后ESCA量表各领域评分比较分)

2.2 两组患者干预前后自我效能比较

两组干预后GSES量表评分均有所提高(P<0.05)，但相比对照组，观察组评分提高幅度更加明显，且观察组干预后GSES量表评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后GSES量表评分分)

2.3 两组患者干预前后生存质量比较

两组干预后QOL-NPC量表各领域评分均有所提高(P<0.05)，但观察组评分提高幅度更为显著，且观察组干预后QOL-NPC量表各领域评分均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后QOL-NPC量表各领域评分分)

3 讨论

目标设定式认知宣教作为一种以目标为导向的健康教育模式，其通过激励患者，确保患者能以良好心理状态接受疾病相关知识教育，提高自我护理能力，并结合自身所掌握的健康知识，对自身不良行为进行自发性调整，从而达到改善机体状态的目的[9]。三维管理模式是一种由我国自主研发、以管理教练技术为基础的全新管理模式，该模式最早在企业管理中应得到广泛应用，其中沟通模式以“动力对话”为管理基础，管理者可借助动力对话，在不确定中寻找出正确答案，从而有效解决企业管理中存在的多种问题；思考模式是以“结果导向”为管理基础，在结构导向影响下，管理者能精准确定企业发展目标，寻找发展策略；而行动模式则是以“一次做对”为管理基础，管理者通过在管理过程中提炼出关键行动价值链，确保一次做对，直达目标，从而为企业创造更高的效益[10]，随该管理模式快速传播与发展，目前已在医疗服务领域得到应用。

将三维管理和目标设定式认知宣教相结合，并运用于鼻咽癌患者的临床护理当中，医护人员可在沟通模式影响下，更加精准地获取患者存在的健康知识问题，并抓住问题本质，从根本上明确患者健康知识需求，而思考模式能帮助医护人员激发患者对参加认知宣教的渴望和积极主动性，以便于患者拟定更符合自身健康知识需求的认知宣教目标，行动模式则能促使医护人员对认知宣教中各种理论知识重点和实践操作要点加以重视，着重讲解，从而有效提高患者健康知识掌握熟练度，提升目标设定式认知宣教的整体质量，两者联合则产生1+1>2的效果，随患者健康知识掌握熟练度逐渐提高，其自我护理意识与能力也能得到不断加强[11]。本文表1数据显示，两组经干预ESCA量表各领域评分均有所提高(P<0.05)，但相比对照组，观察组评分提升幅度更为显著，且观察组干预后ESCA量表各领域评分均高于对照组(P<0.05)。李翠翠[12]在研究中通过明确喉癌术后患者不同阶段健康需求，明确健康教育目标，据此制定出院计划为其实施健康教育等相关医疗服务，患者经干预ESCA量表自我护理技能和自我护理责任领域评分分别由(14.94±2.15)分、(30.47±3.29)分提高至(23.18±3.02)分、(41.28±2.39)分，提示患者自我护理能力显著提高，与本次研究结果相符。

目标设定式认知宣教以护士与患者共同参与为基本原则，护士与患者双方共同提出问题解决策略，且在认知宣教落实过程中，更加注重护士与患者之间沟通交流，整个流程患者拥有更多的选择权与决定权，避免患者在护理过程中处于被动的境地，从而有效强化患者主观能动性，提高个人自信心，进而实现患者自我效能的有效提升[13]。表2中数据表明，两组干预后GSES量表评分均较干预前显著提高(P<0.05)，但观察组评分提高幅度更大，且观察组干预后GSES量表评分高于对照组(P<0.05)。沈艳等[14]在癌症患者癌痛管理中开展以癌痛控制障碍评估结果为教学目标的结构化健康教育，患者经干预慢性疼痛自我效能感量表评分由(47.63±9.88)分提高至(72.15±13.16)分，该结果表明，具有目的性的健康教育在提高患者自我效能中可发挥积极作用，与本次研究结果一致。

自我护理能力和自我效能的有效提高，有助于患者养成良好生活习惯，积极改变患者面对疾病症状和治疗毒副作用的行为反应，改善患者治疗期间心理状态，从而促进患者生存质量的有效提高。表3结果显示，观察组干预前后QOL-NPC量表各领域评分变化幅度明显大于对照组(P<0.05)，且观察组干预后QOL-NPC量表各领域评分均高于对照组(P<0.05)。汪文娟等[15]在喉癌术后人工气道患者居家护理安全管理中开展全程健康教育，并将其分为5个阶段，每个阶段设置不同预期目标，经考核达标方可进入下一阶段健康教育，患者经干预出院指导质量量表评分(154.23±7.76)分高于常规对照患者(74.08±7.47)分，提示该健康教育模式能提高出院指导质量，促进患者居家期间生活质量有效提高，与本次研究结果基本吻合。

综上所述，针对鼻咽癌患者实施三维管理联合目标设定式认知宣教，能提高其自我护理能力和自我效能，对促进患者生活质量有效提升具有积极作用。