住院病人多重耐药菌感染控制管理风险评估量表的研究与设计

王柄璋，梁元馨，赵亚静，王倩倩

1.运城市中心医院，山西 044000；2.山西中医药大学护理学院；3.山西医科大学第二医院

抗菌药物的出现，拯救了许多病人的生命，具有划时代的意义[1]。但抗菌药物的不合理使用，致使多重耐药菌（multi-drug resistant organism，MDRO）增加[2]，造成了巨大的浪费，影响医疗质量及病人安全；MDRO 的传播也为医院感染管理带来隐患[3]，已成为全球卫生安全管理的一大难题。MDRO 是指对临床使用的3 类或3 类以上抗菌药物同时耐药的细菌。常见的MDRO 包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药不动杆菌、产AmpC 酶菌株等[4]。MDRO 的增加，一方面是细菌变异导致，属于固有耐药；另一方面属于获得性耐药，是由于过度使用抗菌药物所致[5]。细菌对抗菌药物的耐药机制主要包括以下几个方面：①灭活酶的产生，灭活酶通过水解或非水解方式使细菌内的抗生素失活，失去效用；②靶位发生改变，细菌对抗菌药物的敏感度降低；③药物渗透力下降，抗生素未能穿透细菌表面，到达靶位的量减少，不能发挥应有的效用；④细菌的外排泵表达，已进入细菌内的抗菌药物被排出；⑤细菌菌膜的产生，细菌通过菌膜抵抗抗生素的杀伤作用等。MDRO 种类的不断增多及其耐药性不断增强，带来诸多不利的影响。首先，多重耐药菌感染导致病人住院时间延长、支出增多，病人对抗生素的需求量增大，抗菌药物不良反应风险增加，增加了疾病治疗难度，严重危害病人的身心健康[6]；其次，日益突出的MDRO 感染问题，给医院的感染管理带来巨大的挑战，可能出现暴发流行现象，加大住院病人的安全隐患及医疗负担，需耗费更多的时间、精力、人力、财力研制新型抗生素对抗细菌耐药性日益增强的变化[7-8]。为应对不可预测的MDRO 感染，应建立多学科协作机制，共同应对细菌耐药带来的挑战。基于上述背景，本研究旨在设计一种适用于住院病人MDRO 感染控制管理风险评估量表，以期减少MDRO感染，推动我国医院感染管理工作进一步优化。

1 研究方法

1.1 建立研究小组 小组成员共6 人，包括主任护师2 人，研究生导师1 人，主管护师1 人，护士1 人，护理专业实习生1 人。主任护师负责研究内容的总体设计与把控；研究生导师负责量表设计核心内容的指导；主管护师与护士负责数据采集、分析、论文撰写；护理实习生负责文献回顾与资料整理。研究小组成员分工明确，按既定研究计划实施研究内容。

1.2 构建研究技术路线 经过研究小组会议，拟定研究计划。一期研究：挖掘研究背景及意义，确立研究方法及内容，制定预期研究目标；二期研究：通过文献回顾和护士访谈，完成前期资料收集工作；三期研究：梳理MDRO 感染控制风险因素（包括可控因素和不可控因素），构建量表条目池；四期研究：根据条目池制定预量表，通过函询专家收集修改意见及信效度分析，修改预量表及条目池。研究技术路线图见图1。

图1 技术路线图

1.3 资料收集方法

1.3.1 文献回顾法 中文数据库选取中国知网（CNKI）、万方数据库，外文数据库选取MedLine、EMbase。中文检索式：（主题=“多重耐药菌”OR“医院感染”OR“耐药性”）AND（关键词=“多重耐药菌”OR“医院感染”OR“耐药性”）。英文检索式：（SU=

“MDRO”OR“hospital infection”OR“drug resistance”)AND(key words=“multi-drug resistant bacteria”OR“hospital infection”OR“drug resistance”)。检 索 范 围：2010 年10 月1 日—2021 年10 月1 日。文献纳入标准：①与MDRO 感染控制因素高度相关的研究文献；②与MDRO 感染风险因素高度相关的研究文献；③与MDRO 风险因素高度相关的研究文献；④与MDRO临床案例分析相关的研究文献；⑤探讨MDRO 耐药性的相关研究文献；⑥研究MDRO 新进展的综述文献；⑦与医院感染管理中对MDRO 举措落实情况相关的研究文献；⑧其他与本研究相关的研究文献。文献排除标准：①会议文献；②不能全文下载的文献；③其他不具有参考价值的文献。研究小组对所获取的文献进行汇总，去掉重复文献，再次筛查不符合纳入标准的文献，进一步对所获取的文献进行全篇精读，去掉对本研究没有参考价值或研究意义的文献，最终确认本研究所需文献，提取文献中的相关研究指标。

1.3.2 护士访谈法 研究小组围绕研究内容展开护士访谈。访谈对象：运城市中心医院重症医学科护理人员；访谈形式：以小组内主任护师为主导，由小组研究员实施访谈，小组护士协助记录；访谈内容：以MDRO感染控制因素为主题，询问护理人员工作期间存在的感染控制困难及需求，结合临床案例进行探讨。纳入标准：参加工作1 年以上的护理人员；无沟通障碍；有丰富的临床工作经验；自愿参与本次访谈。通过归纳整理访谈记录，提炼MDRO 感染控制因素，为预量表的设计提供参考价值。所有访谈均在轻松、自由的氛围下进行。

1.4 资料收集结果 通过文献分析结合护士访谈，得出以下结论。MDRO 感染风险因素：①年龄因素；②免疫功能因素；③高风险操作因素；④三联抗菌药物使用史；⑤既往住院史；⑥既往MDRO 定植或感染史[1]。MDRO 的易感人群以60 岁以上的老年群体为主，无论是西药还是中药仅能起到辅助性治疗的作用[9]。抗生素滥用是MDRO 的主要诱因，护理人员应在临床护理过程中加强抗生素滥用危害的宣教，有助于减少MDRO 的定植和感染。标准预防是防止MDRO 交叉感染的有效举措[10]。医院管理者组织护理人员进行统一培训和规范化操作，对实行标准预防有直接促进作用[11]。外科病区、重症病区是MDRO 交叉感染的主要病区[12]，这些病区病人进行开放手术、术后联合使用抗菌药物，增加了MDRO 交叉感染的风险。研究表明，侵入性操作对MDRO 感染的影响显著，主要感染途径在呼吸道，原因可能与病人接受侵入性操作（如气管切开插管后，细菌和真菌进入呼吸道内）有关[13]。中国细菌耐药监测网监测数据显示，相较于门急诊病人，住院病人MDRO 感染率偏高；由急诊收入病房的病人MDRO 感染率偏高；呼吸道标本、血尿标本是监测重点；康复科病人长期卧床、感染预防控制意识差、免疫力低下、尿失禁等特点导致泌尿系统感染成为康复科病人MDRO 感染的主要形式。在重症监护病区接受长期接受抗菌药物联合治疗的病人转入康复科后，增加了康复科其他病人感染鲍曼不动杆菌的风险[14]。医务人员接触MDRO 感染病人后没有严格执行标准预防，可能造成MDRO 交叉感染。顾克菊等[15]研究表明，采取有效的主动筛查和隔离措施可以降低MDRO院内交叉感染的风险。

1.5 MDRO 感染控制风险因素 可控因素包括人员、区域、方法、物理条件等可调节的因素，不可控因素包括其他多方面条件限制而不易调节的因素。

1.6 构建条目池及预量表 根据已梳理出的MDRO感染控制风险因素，构建条目池，包括4 个一级条目：评估客体因素、评估主体因素、环境因素、物理条件因素；21 个二级条目：病人年龄、疾病史、三联药物使用史、侵入操作史、开放性手术、开放性损伤、健康宣教接受度、合理用药依从性、护理分级、所处科室、入院方式、血尿异常情况、导管使用日数、发热天数、病人意识、医务人员教育频次、主动筛查机制、隔离条件、环境消毒情况、人员流动情况、是否有完备的消毒用物。根据已构建的条目池构建预量表。

1.7 专家函询

1.7.1 遴选函询专家 纳入标准：①具有副高级及以上技术职称；②自愿参与本研究；③具有10 年及以上临床工作年限；④从事医院感染管理的工作人员；⑤积极配合本研究。排除标准：①脱离临床工作或医院感染管理工作5 年以上；②不了解MDRO 感染控制风险因素的人员；③不能正确理解条目设计内容人员。

1.7.2 实施函询 ①通过电子邮件向函询专家发送函询问卷；②反馈周期限定为7 d；③第6 日回收函询问卷；④整理并分析函询结果；⑤通过电子邮件向函询专家发送意见反馈表；⑥整理并分析专家意见；⑦归纳函询结果和反馈意见；⑧根据第1 轮函询意见修改函询调查问卷并开展第2 轮函询。

1.7.3 召开函询专家线上论证会 组织函询专家召开线上论证会，论证预量表的可靠性、合理性、可实施性等，向专家展示测评结果，整理并总结专家论证会意见。

1.8 量表的信效度检验 选择山西医科大学第二附属医院、运城市中心医院护士500 人发放预量表，收回496 份，剔除无效量表4 份，量表有效回收率为99.2%。护士科室：重症医学科、急诊科、康复科、风湿免疫科、产科等。通过对预量表进行临界比值分析、同质性检验、探索性因子分析、验证性因子分析、内容效度分析，结合函询专家意见对量表进行信效度检验，修改量表中不合理的条目。

2 结果

2.1 函询专家结果 经过两轮专家函询并召开专家论证会，共收集11 条意见，采纳其中8 条意见。①删除原有一级条目：环境因素；②删除原有一级条目：物理条件因素；③突出对评估客体的评估要素；④删除原有二级条目：医务人员教育培训频次；⑤增加二级条目：抗菌药物联用日数，抗菌药物使用日数，日常生活自理能力，营养评分[营养风险筛查评分简表（NRS-2002）]；⑥修改原有二级条目主动筛查机制为药物敏感实验筛查机制；⑦修改原有二级条目环境消毒情况为环境消毒频次；⑧强化量表的数据评估性。

2.2 信效度检验结果

2.2.1 临界比值法 将回收的496 份预量表按照总分做降序排序处理，设置评分前30%为高分组，后30%为低分组，使用SPSS V22.0 软件做t检验，经过数据处理后显示预量表内所有条目决断值均>3.0 分，具有统计学意义，故保留所有条目。

2.2.2 同质性检验 对回收的预量表进行同质性检验，可以验证条目与总量表之间的相关性，经过检验得知单个条目得分与量表总体评分的相关系数为0.46～0.91，条目的同质性较强，故保留所有条目。

2.2.3 结构效度检验 对预量表的探索性因子和验证性因子分析，可以检验量表结构效度。检验结果显示，预量表的Barltt's 球形检验值为1 745.343（P<0.001），将预量表进行方差极大正交旋转和主成分分析，将特征根>1 的因子提取为公共因子；共提取2 个公因子，累计方差贡献率为74.575%。经过对量表的结构效度检验可知，各条目的载荷值均高于0.40，故保留所有条目。

2.2.4 信度检验 预量表信度检验采用Cronbach's α系数，检验标准为α=0.05。 结果显示，预量表Cronbach's α 系数为0.878～0.966。

2.2.5 效度检验 量表水平内容效度指数（S-CVI）为0.935，条目水平内容效度指数（I-CVI）为0.885～1.000。

2.3 形成量表 根据量表信效度检验结果及函询专家意见采纳情况，制定住院病人MDRO 感染控制管理风险评估量表，见表1。评估结果参考值：评分≤40 分为低风险，41～60分为中风险，61分～80分为高风险，>80 分为极高风险。

3 讨论

3.1 量表设计初衷与理念 设计合理的量表可辅助管理者降低管理成本，提高管理效率[16]。在医院感染管理体系中，护理人员常需使用多种工具实施评估，从而获取真实、有效的评估结果为决策者提供参考[17]。本研究所设计的量表主要用于医务工作者或医院感染防控工作者快速、准确、有效地进行MDRO 感染风险评估，根据评估结果进行分类管理，医院感染管理者对高风险病人实施网格化、全方位感染控制，在降低病人感染风险的同时，将MDRO 医院感染控制在最小范围。

3.2 量表的信效度测评及调整 预量表经过内容效度、结构效度、信度测评结果显示，预量表的条目设计可以保证量表的最终效用。专家函询阶段，收集了多名专家的意见，结合前期研究资料采纳了其中大部分的修改意见，对预量表的相关条目做了相应调整，使量表整体结构及内容趋于合理化。

3.3 对MDRO 院内感染控制的思考 随着抗菌药物在临床的广泛应用，侵入性操作的增多，MDRO 的耐药性和医院内交叉感染现象愈发突出，由MDRO 引起的感染增加了治疗难度并给病人带来沉重的经济负担。MDRO 的出现是由于微生物具有的高度多样性和环境适应性，这是不可改变的必然趋势，虽然人类不能阻止微生物对抗菌药物产生耐性，但可以控制MDRO 的进一步传播，降低其造成的不良影响。控制MDRO 在医院内发生扩大感染，关键是要对全院范围内的病人实施定期筛查，及时发现MDRO 定植者和感染者，采取积极、有效的隔离措施，加大对环境的消毒，切断MDRO 的传播途径。常规药物敏感实验检测增加医院感染防控成本，部分医院难以承担由此带来的人力、物力、财力等方面的负担，故探索一条网格化全方位感染控制管理体系十分必要[18]。

3.4 基于量表设计的网格化全方位感染控制体系思考 以往针对MDRO 的院内感染控制主要体现在加强对抗菌药物使用的监管力度、提高对病人实施药物敏感实验检测的频率、规范医务工作者标准预防等方面，传统管理方式受到多方面因素影响难以贯彻落实，而且实施效果较差，实施成本较高。本研究通过设计针对住院病人的MDRO 感染风险评估量表，初步构建了一个基于量表设计的网格化全方位感染控制体系，护理人员可以使用量表对全院范围内的住院病人完成风险评估，并将低风险病人和高风险病人进行分类处理，针对低风险病人持续进行定期评估，针对高风险病人实施单独隔离，同时配备单独的医疗团队专门负责高风险病人治疗，严格要求与病人接触的医护人员采取标准预防，限制探视或实行无陪护管理模式，加强对隔离病房的物品消毒和空气消毒，尽可能减少抗菌药物的使用和侵入性操作，最大限度地避免MDRO 的医院内交叉感染。

4 小结及展望

本研究通过设计针对MDRO 的风险评估量表，为防治MDRO 交叉感染提供测评工具，未来可对量表进行进一步优化设计，为有效切断MDRO 传播途径提供数据参考。因研究条件所限，本研究测试还存在一定的局限性，今后应对部分条目的设计仍需加强对其结构和内容的信效度检验。