腰间盘髓核摘除术联合单侧弹性棒弹性固定治疗腰椎间盘突出症的疗效

林慰光，胡奕山，姚迦勒，郑干轩，罗勤瑜，林本丹

在手术治疗腰椎间盘突出症的实际操作中，下关节突的切除范围较难把握，有时为了获得足够的视野和操作空间，切除范围甚至超过1/2[1-2]。此时，术者会纠结于是否同时行融合内固定术，但融合后会导致邻近节段退变加剧。有学者[3-4]认为，腰间盘髓核摘除术中联合弹性棒弹性固定可能会较传统刚性棒融合减缓邻近腰椎退行性病变。目前国内外对于弹性棒的研究多集中于双侧弹性固定，对于单侧弹性棒弹性固定研究较少。相较于双侧弹性棒系统，腰间盘髓核摘除术中联合单侧弹性棒弹性固定理论上能减少手术时间、创伤、出血,这一观点我们在前期的生物力学分析[5]上也得到了验证。2010年1月～2018年12月，我科手术治疗72例腰椎间盘突出症患者，本研究观察腰间盘髓核摘除术中联合单侧弹性棒弹性固定的临床应用效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 患者有明显的下肢肌力下降、腰痛、腿痛或感觉异常等临床症状；② 对日常生活和工作造成明显影响，非手术治疗1年无效。排除标准：① 病变节段的相邻节段椎间盘有明显退变表现；② 合并有其它影响临床疗效的腰椎病变，如腰椎峡部裂、脊柱骨折、强直性脊柱炎、脊柱结核、脊柱感染、脊柱肿瘤等；③ 合并下肢功能疾病，如下肢骨关节、神经、肌肉创伤及疾患等；④ 合并内科严重疾病和(或)神经精神疾病等。

1.2 病例资料本研究共纳入72例，按照治疗方法不同将患者分为观察组和对照A、B、C组。① 观察组：采用腰间盘髓核摘除术联合单侧弹性棒弹性固定，7例，男4例，女3例，年龄26～61(45.9±1.4)岁。病程1～4年。② 对照A组：采用传统髓核摘除术，30例，男19例，女11例，年龄29～66(44.8±1.3)岁。病程1～4年。③ 对照B组：采用孔镜或椎板镜下髓核摘除术，12例，男8例，女4例，年龄24～62(45.2±1.2)岁。病程1～4年。④ 对照C组：采用椎间盘切除椎间植骨融合椎弓根钉棒内固定术，23例，男12例，女11例，年龄25～60(45.3±1.2)岁。病程1～4年。观察组及对照A、B、C组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法

1.3.1观察组 气管插管全身麻醉下手术。患者俯卧位，腹部悬空。术前C臂机透视下定位病变节段椎弓根位置，做后正中纵行切口，保留棘上和棘间韧带，紧贴棘突椎板剥离一侧椎旁肌，显露至关节突关节外缘。去除上位椎体下关节内侧1/3～2/3后，椎板间开窗行椎间盘髓核摘除、神经根减压。透视下置入单侧椎弓根螺钉，安装弹性棒，锁紧钉棒连接。术区常规放置引流管24～48 h，常规应用抗生素1 d，术后 1周内常规摄X线片复查；术后第2天即可翻身及行下肢康复锻炼，拔除引流管后腰围保护下可适当下床活动，佩带腰围2个月。

1.3.2对照组 气管插管全身麻醉下手术。患者侧卧位或俯卧位。① 对照A组：自L4～S1棘突的中线做直切口，正确定位后，L5～S1的椎板间隙较大，多数无需扩大；但L4～5以上的多需切除部分椎板，才可达到足够的显露。扩大时，可用咬骨钳咬除上一椎板的下缘，扩大到需要的范围，一般以能容纳小指端部即可，上位椎体下关节突切除不超过1/2。骨面渗血用骨蜡止血。切除黄韧带，探查及显露突出的椎间盘，切除髓核及游离的纤维环组织，然后止血。② 对照B组：在最终标记的切口部位利用穿刺针穿刺，透视确认满意后拔出针芯，注入亚甲蓝注射液，放置导丝，再将穿刺针拔出，尖刀分离皮肤、深部筋膜后逐层放入工作套管，连接显像系统以及吸引冲洗系统，插入内镜后射频止血，将絮状物质、脂肪等清除，找到病变髓核组织后使用抓钳抓取，实现神经根充分减压，完成后拔出套管。③ 对照C组：从患者的后正中线纵行切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，行棘突旁骨膜剥离，将椎旁肌推开后暴露棘突、椎板、关节突，以横突中点与上关节突外侧缘交点作为进针点，在病变节段相邻椎体各置入2枚椎弓根螺钉，透视下确认位置良好，预弯2枚纵棒后装上，稍微撑开椎间隙后将一侧螺帽拧紧。以棘突钳和椎板咬钳咬除病变节段相邻的上下棘突、黄韧带、全椎板以及部分关节突，牵开硬膜囊及神经根，使用铰刀和髓核钳摘除椎间盘，松解神经压迫，刮除上下终板软骨板，将减压所得骨块修剪成颗粒状植入椎间，继续置入合适大小的椎间融合器，再松开一侧拧紧的螺帽，椎间加压，透视下确认融合器位置合适后锁紧螺帽。对照A、B、C组术区放置引流管24～48 h，常规应用抗生素1 d，术后 1周内常规摄X线片复查；术后第2天即可翻身及下肢康复锻炼，拔除引流管后佩带腰围下地行走，3个月后去除腰围正常行走。

2 结果

患者均获得随访，时间1～2年。

2.1 治疗前后JOA评分比较见表1。4组JOA评分术后3个月均高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月，JOA评分观察组均高于对照A、B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照B组高于对照A、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照A、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 观察组与对照A、B、C组手术前后JOA评分比较 [分，

2.2 术后并发症发生情况观察组：未出现切口感染，术后随访期间X线片显示椎弓根螺钉位置良好且无腰椎不稳，MRI提示神经根无明显受压，且邻近节段无明显椎间盘突出病变；对照A组出现1例切口感染；对照B组出现1例出血、1例马尾神经损伤、1例复发；对照C组出现1例神经系统损伤、1例切口感染。

2.3 观察组典型病例见图1～3。

图1 患者，男，42岁，反复腰腿痛4年，采用腰间盘髓核摘除术联合单侧弹性棒弹性固定治疗 A.术前MRI，显示L4～5椎间盘突出，神经根明显受压；B.术后X线片,显示椎弓根钉位置良好；C.术后2年MRI，显示神经根无明显受压，且邻近节段无明显椎间盘突出病变 图2 患者，男，26岁，反复腰腿酸痛2年多，加重3个月，采用腰间盘髓核摘除术联合单侧弹性棒弹性固定治疗 A.术前MRI,显示L2～4椎间盘突出，神经根受压；B.术后X 线片，显示椎弓根钉位置良好；C.术后1年 MRI,显示神经根无明显受压，且邻近节段无明显椎间盘突出病变 图3 患者，女，54岁，反复腰腿痛伴排尿不畅1年，加重3 d，采用腰间盘髓核摘除术联合单侧弹性棒弹性固定治疗 A.术前X线片，显示腰椎退变，腰椎前凸消失，L4 Ⅱ度前滑脱伴不稳；B.术前MRI，显示L4～5椎间盘突出并椎管狭窄，马尾神经冗余；C.术后X线片，显示滑脱复位满意，内固定位置良好，椎间高度恢复满意，腰椎前凸再现

3 讨论

腰椎间盘突出症患者虽多数可非手术治疗，但仍有部分非手术治疗效果欠理想需要手术处理。脊柱融合固定术治疗腰椎间盘突出症是从根本上缩小了运动节段的运动范围，使手术节段达到比正常节段更强的稳定性。但可能是脊柱融合术增加了手术节段的刚性和椎间盘的压力，从而使相邻节段所受的压力重新分配[5-6]，导致相邻节段容易发生退变、小关节关节炎、假性关节形成等。与脊柱融合术不同的是，脊柱运动保护技术(非融合技术)的目标是使脊柱单位中(包括椎间盘、小关节、椎体和终板)的压力负荷重新分配变得均匀，同时在椎体的整个运动范围内限制活动。弹性棒是近年来盛行的一种非融合技术，K-rod是其中的一种，由聚醚醚酮高分子(PEEK)材料所制成。PEEK材料的弹性模量(与材料刚度正相关)较钛或不锈钢低，而且具有化学及生物的稳定性，不被人体所排斥。弹性棒有以下优势：① 使手术节段的稳定性更接近生理结构；② 增加脊柱前柱的压力分配；③ 减少骨钉表面的压力；④ 不会像金属置入物一般容易腐蚀及损坏。邸宁 等[7]采用髓核摘除联合弹性棒弹性固定和间盘切除联合经椎间孔椎间融合(TLIF)治疗39例腰椎间盘突出症患者，研究发现，与TLIF相比，弹性棒系统保留了腰椎生理曲度和相应节段的活动度，且对相邻节段退变无明显影响，短期临床疗效满意。陈博来 等[8]对25例行髓核摘除术联合弹性棒弹性固定的患者随访后发现，该术式能明显地减轻患者疼痛和功能障碍，同时达到固定和活动的良好平衡。

本研究将7例采用腰间盘髓核摘除术联合单侧弹性棒弹性固定与采用传统髓核摘除术或椎间盘切除椎间植骨融合钉棒内固定术治疗的患者进行临床分析，以了解单侧弹性棒弹性固定系统的临床疗效。本次研究结果显示，4组JOA评分术后3个月均高于术前(P<0.05)。术后3个月JOA评分观察组均高于对照A、B、C组(P<0.05)；对照B组高于对照A、C组(P<0.05)；对照A、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后未出现切口感染,术后随访期间X线片显示椎弓根螺钉位置良好且无腰椎不稳，MRI提示神经根无明显受压，且邻近节段无明显椎间盘突出病变,说明髓核摘除术联合单侧弹性棒弹性固定治疗腰椎间盘突出应用效果满意。