直接前方入路全髋关节置换术学习曲线分析

许 瀚，赵天佐，汪世坤，李宗原，弋卓君，臧永辉，王 蕤，石 波

近年来，随着外科加速康复、微创理念的盛行以及手术器械等各方面的发展，直接前方入路全髋关节置换术(THA)作为髋关节置换领域中的微创术式，具有不离断肌肉神经、手术创伤小、出血少、并发症发生率低以及患者术后下地时间早、功能恢复快等优点，越来越受到医患的青睐[1-4]。但直接前方入路THA技术难度高，存在明显的学习曲线[5-7]。为使外科医师了解其学习曲线，并安全、高效地开展手术，我们分析2018年5月～2019年5月我科采用直接前方入路THA治疗的105例患者资料，选取手术时间为评价指标，采用累积和(cumulative sum，CUSUM)分析法探讨直接前方入路THA的学习曲线，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：因髋关节疾患行初次THA。排除标准：① 复杂的初次THA；② 术前生活质量差、基础疾病多，手术仅为解决疼痛；③ 体重指数(BMI)>35 kg/m2。本研究共纳入105例(105髋)，男61例，女44例，年龄23～80(54.9±11.2)岁。BMI 18.3～34.2(24.3±3.4)kg/m2，Harris评分18～77(40.9±14.2)分。左侧56例，右侧49例。股骨头坏死88例，髋关节骨关节炎2例，髋关节发育不良6例，股骨颈骨折8例，类风湿关节炎髋关节病变1例。44例采用U-MotionⅡ髋臼+UTF股骨柄假体，61例采用Chart-Stik髋臼+Polar股骨柄假体。手术均由同一主刀医师及其团队完成。术前30 min使用氨甲环酸1 g+头孢呋辛1.5 g静脉滴注。

1.2 手术方法全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者仰卧位，髋部中心在手术床可折叠位置，使术中髋关节可后伸30°左右。采用直接前方入路，逐层切开显露股骨颈并截骨，取出股骨头后显露、清理髋臼，采用1 g氨甲环酸+500 ml生理盐水冲洗，逐步磨锉髋臼直至型号大小合适，按外展角30°～50°、前倾角5°～25°置入生物型髋臼杯假体。压配良好后，采用2枚螺钉固定，放置内衬。折叠手术床尾端使髋关节后伸30°左右，患肢摆放至内收外旋位，充分松解后开槽扩髓，置入型号合适的生物型股骨柄假体，股骨头试模后复位观察双下肢长度和假体柄位置，置入颈长合适的股骨头假体，复位髋关节，检查确认髋关节被动活动良好且稳定。切口放置1根引流管。关闭切口前皮下注射罗哌卡因为主的鸡尾酒配方制剂，逐层缝合关节囊、阔筋膜、皮下组织，皮肤采用加强皮内倒刺线缝合。

1.3 术后处理24 h内给予头孢呋辛预防感染，常规镇痛药物治疗，结合双下肢气压泵等物理治疗，口服利伐沙班抗凝35 d左右。术后24 h内拔除引流管。麻醉作用消失后开始踝泵锻炼，术后第1天开始髋关节屈伸及直腿抬高锻炼，术后第2天行双下肢血管彩超，并鼓励患者开始下地扶助行器主动活动。

1.4观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后引流量，住院时间。② 手术前后采用Harris评分评价髋关节功能。③ 依据Lewinneck安全区评估髋臼假体位置：外展角为40°±10°，前倾角为15°±10°。④ 记录术后并发症(死亡、脱位、感染、深静脉血栓)发生情况。

2 结果

患者均获得随访，时间6～18个月。手术时间80～250(136.88±34.52)min，术中出血量100～800(248.43±131.44)ml，术后引流量0～530(233.07±122.35)ml，住院时间4～28(8.61±3.96)d，末次随访时Harris评分69～90(79.8±5.9)分。

手术时间散点图见图1，显示随病例数的增加手术时间呈逐渐下降的趋势。手术时间采用CUSUM分析法获得的学习曲线见图2，学习曲线可近似拟合为y=-0.415x2+48.713x-193.93(y为CUSUM OT值，x为病例编号)。该学习曲线从形态上被分为3个阶段，病例编号1～46的CUSUM OT值持续升高，表示处于探索学习期；病例编号47～68的CUSUM OT值相对稳定，表示处于平台期；病例编号69～105的CUSUM OT值持续下降，表示处于成熟期。

图1 手术时间散点图

图2 手术时间采用CUSUM分析法获得的学习曲线 学习曲线从形态上被分为3个阶段，病例1～46处于探索学习期，病例47～68处于平台期，病例69～105处于成熟期

不同学习曲线阶段患者术前基本资料、手术情况比较见表1、2。3个学习曲线阶段患者的年龄、性别、BMI、手术侧别、术前Harris评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；住院时间、手术时间、术中出血量随着学习曲线阶段逐渐缩短(降低)，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同学习曲线阶段患者手术前后Harris评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3个学习曲线阶段髋臼假体安放准确性也逐渐提高，见图3。不同学习曲线阶段均无死亡、脱位、感染、深静脉血栓等并发症发生，第1阶段发生2例股骨大转子骨折、1例股骨髓腔穿通骨折、1例假体周围骨折。

图3 不同学习曲线阶段术后髋臼假体的Lewinneck安全区分布比较

表1 不同学习曲线阶段患者的术前基本情况比较

典型病例见图4～12。

图4 第1阶段患者，男，44岁，右侧股骨头坏死，行右侧THA治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨头坏死；B.术后2 d X线片，显示假体位置良好；C.术后3个月X线片，显示假体位置良好 图5 第1阶段患者，男，37岁，左侧股骨头坏死，行左侧THA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨头坏死；B.术后2 d X线片，显示假体位置良好；C.术后6个月X线片，显示假体位置良好 图6 第1阶段患者，女，54岁，左侧髋关节发育不良并髋关节骨关节炎，行左侧THA治疗 A.术前X线片，显示左侧髋关节发育不良并髋关节骨关节炎；B.术后2 d X线片，显示假体位置良好；C.术后12个月X线片，显示假体位置良好 图7 第2阶段患者，女，68岁，左侧股骨颈骨折，行左侧THA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨颈骨折；B.术后2 d X线片，显示假体位置良好；C.术后6个月X线片，显示假体位置良好 图8 第2阶段患者，男，63岁，左侧股骨头坏死，行左侧THA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨头坏死；B.术后2 d X线片，显示假体位置良好；C.术后12个月X线片，显示假体位置良好 图9 第2阶段患者，男，47岁，左侧股骨头坏死，行左侧THA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨头坏死；B.术后2 d X线片，显示假体位置良好；C.术后18个月X线片，显示假体位置良好

表2 不同学习曲线阶段患者的手术情况比较

3 讨论

直接前方入路THA因其独有的优势，逐渐受到医患的青睐，其开展技术难度高，且存在明显的学习曲线。国内外诸多文献[8-11]对直接前方入路THA的优、缺点进行了报道，虽然也提及该术式存在明显的学习曲线，但并没有进行深入的研究。本研究对我科同一主刀医师及其团队早期开展直接前方入路THA的患者资料进行分析，探讨其学习曲线的具体特征。

图10 第3阶段患者，男，68岁，右侧股骨头坏死，行右侧THA治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨头坏死；B.术后2 d X线片，显示假体位置良好；C.术后12个月X线片，显示假体位置良好 图11 第3阶段患者，男，35岁，左侧股骨头坏死，行左侧THA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨头坏死；B.术后2 d X线片，显示假体位置良好；C.术后9个月X线片，显示假体位置良好 图12 第3阶段患者，男，58岁，左侧股骨头坏死，行左侧THA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨头坏死；B.术后2 d X线片，显示假体位置良好；C.术后12个月X线片，显示假体位置良好

CUSUM分析法由Page教授(1954年)最早提出，为一种序贯分析法，主要用于工业质量控制的评估，被Leval et al(1994年)首次应用于外科手术研究，而后逐渐被用于外科手术学习曲线的研究。CUSUM分析法能够较为科学地判断学习曲线的具体情况、确定某项外科手术技能达到稳定状态所需的病例数量[11-12]。本研究采用CUSUM分析法对105例患者手术时间的学习曲线分析显示，学习曲线可分为3个阶段，病例编号1～46表示处于探索学习期；病例编号47～68表示处于平台期；病例编号69～105表示处于成熟期。随着病例数的积累，3个阶段的住院时间、手术时间、术中出血量逐渐降低(P<0.05)，其髋臼安放准确性逐渐提高，且并发症多发生在第1阶段。因此，我们认为要度过直接前方入路THA的学习曲线至少应完成46～68例手术。这与de Steiger et al[13]报道的至少50例和Goytia et al[14]描述的60例左右的数据基本相符。而Kong et al[6]研究结果认为，至少需要积累72～88例直接前方入路THA手术才能达到正常或熟练水平。THA的学习曲线受各种复杂的因素影响，研究差异在所难免。但可以肯定的是，外科医师通过了解直接前方入路THA学习曲线，来评估对手术的掌握程度，能更加安全、高效地开展此项技术。

根据我们的研究及临床实践，建议关节外科医师在有一定病例基数和完成专业培训课程后再去尝试直接前方入路THA。Kong et al[6]也认为即使是年均行300多例THA的骨科医师，也需要1年以上的时间才能熟练掌握直接前方入路THA。探索学习期为直接前方入路THA刚刚起步阶段，处于此阶段我们建议多参与学术交流、学习各家经验，如有条件可行解剖系统学习。平台期为手术已达熟悉阶段，此时可能已对手术各方面有所见解，因此我们建议此阶段应该多注重经验总结与教训反思，甚至可以再返回进行第二次专业课程的学习。成熟期为度过学习曲线阶段，我们建议此阶段应该更加注意细节的把握，做到更加细致。

综上所述，直接前方入路THA学习曲线可分为探索学习期、平台期、成熟期3个阶段，达到成熟期即度过学习曲线至少需要开展46～68例直接前方入路THA手术，完成后手术在多方面将更加稳定与成熟，可以有效地缩短手术时间及患者住院时间、减少术中出血量、提高髋臼假体安放的准确性、减少术后并发症发生。当然，本研究学习曲线的研究仅基于手术时间这一变量进行绘制，因为研究所涉及的指标中，唯有手术时间改进更为直观、明显，其他指标如术后并发症因其发生率较低，无法形成明显直观的变化趋势，这可能对研究有所影响。