微创经皮内固定治疗老年肱骨近端骨折

沈庆峰，施 翔，范卫星，张 舟

2018年12月～2020年2月，我科采用微创经皮内固定治疗30例老年NeerⅢ型肱骨近端骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组30例，男8例，女22例，年龄65～80(71.6±4.2)岁。均为新鲜闭合非病理性骨折，未合并肩关节脱位、血管神经损伤,既往无肩周疾病、肩部手术及神经损伤史。致伤原因：交通事故伤3例，滑倒摔伤27例。左侧20例，右侧10例。术前肩关节X线片及CT+三维重建提示肱骨近端粉碎性骨折，骨折Neer分型均为Ⅲ型。伤后至手术时间2～7 d。术前所有患者基础疾病控制良好。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧位，先进行闭合手法复位。C臂机透视骨折对位对线基本满意后，采用三角肌前外侧肌间隙入路，沿肩峰前外侧缘顶点向下纵向切开皮肤5 cm，顺肌纤维方向钝性分离三角肌前中部肌缝，暴露骨折断端，注意保护腋神经。通过撬拨、按压、提拉等方式对骨折进行直接或者间接复位，克氏针交叉临时固定。再次C臂机透视确认骨折复位满意后，用骨膜剥离器紧贴骨面做隧道，插入肱骨近端锁定钢板，钢板放置在大结节下方约5 mm、结节间沟后约5 mm处，近端用螺钉固定，取钢板远端长2～3 cm切口，切开后在钢板远端固定2～3枚螺钉。如遇到钢板与肱骨干不服帖，可在钢板中上段先钻入1枚皮质钉进行加压，从而使钢板紧贴肱骨干骨面，然后再进行远端螺钉的固定。C臂机再次透视骨折及内固定位置满意后，冲洗切口，逐层缝合。

1.3 术后处理患肢悬吊制动，常规应用抗生素预防感染。术后第1天开始行肘、腕、手关节主动屈伸锻炼，第2天进行患肩钟摆样运动，第3天做肩关节被动训练。术后1周开始患肩画圈练习，术后3周行肩关节主动训练，术后6周开始适当抗阻力训练。

1.4 观察指标及疗效评价记录并发症情况及肩关节活动度。根据Constant-Murley评分标准评价肩关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间12～24个月。术后X线片显示骨折均获解剖复位或近似解剖复位。1例术后1个月发现部分复位丢失，但肩关节功能可,未予特殊处理；1例术后半年发现有肩峰撞击现象，予指导关节功能锻炼、封闭治疗后，术后1年肩关节功能恢复可。无切口感染、腋神经损伤、内固定松动、肱骨头坏死等并发症发生。骨痂形成时间4～8(5.2±1.0)周，骨折愈合时间11～14(12.4±0.8)周。术后12个月根据Constant-Murley评分标准评价肩关节功能：优10例，良18例，可2例，优良率28/30。末次随访时，肩关节活动度前屈上举85°～175°，后伸20°～45°，外展85°～120°，外旋40°～60°，内旋45°～70°，肩关节功能均恢复良好。

典型病例见图1～4。

图1 患者，女，65岁，左侧NeerⅢ型肱骨近端骨折，采用微创经皮内固定治疗 A.术前CT三维重建，显示左侧肱骨近端骨折，NeerⅢ型;B.术后第3天X线片，显示骨折对位对线良好，内固定在位;C.术后1个月X线片，显示骨折对位对线良好，骨痂初步形成，骨折线尚清晰;D.术后12个月X线片，显示骨折对位对线良好，骨折线消失;E.术后12个月大体照片，显示肩关节功能恢复良好 图2 患者，女，67岁，左侧Neer Ⅲ 型肱骨近端骨折，采用微创经皮内固定治疗 A.术前CT三维重建，显示左侧肱骨近端骨折，Neer Ⅲ 型; B.术后1个月X线片，显示骨折复位部分丢失，骨痂初步形成，骨折线尚清晰; C.术后3个月X线片，显示骨折复位部分丢失，骨痂完全形成，骨折线消失;D.术后12个月大体照片，显示肩关节功能恢复良好

图3 患者，女，67岁，左侧Neer Ⅲ 型肱骨近端骨折，采用微创经皮内固定治疗 A.术前CT三维重建，显示左侧肱骨近端骨折，Neer Ⅲ 型;B.术后1个月X线片，显示骨折对位对线良好，骨痂初步形成，骨折线略模糊;C.术后12个月X线片，显示骨折对位对线良好，骨折线消失;D.术后12个月大体照片，显示肩关节功能恢复良好 图4 患者，女，70岁，左侧NeerⅢ型肱骨近端骨折，采用微创经皮内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧肱骨近端骨折，NeerⅢ型;B.术后第2天X线片，显示骨折对位对线良好，内固定在位;C.术后1个月X线片，显示骨折对位对线良好，骨折线尚清晰;D.术后12个月大体照片，显示肩关节功能恢复良好

3 讨论

近年来，肱骨近端骨折的发病率呈逐年上升趋势[1]，常发生于老年人群[2]。虽然大部分肱骨近端骨折可尝试非手术治疗，但移位明显的NeerⅢ型骨折多建议手术治疗。经皮微创接骨板内固定术常被用于治疗肱骨近端骨折,临床疗效较好[3-5]。但该技术对术者的闭合复位要求高。另外，内固定手术发生复位不佳、复位丢失、腋神经损伤等的风险也是临床医师关心的重点[6]。

本研究中先对骨折进行闭合手法复位，待骨折线初步纠正后，再使用微创技术经三角肌前中肌间隙入路对骨折进行暴露、复位及插板固定。结果显示，未出现切口感染、肱骨头坏死、腋神经损伤、延迟不愈合等并发症。1例术后1个月发生部分复位丢失，但肩关节功能可。1例患者术后半年发现肩峰撞击，予指导关节功能锻炼、封闭治疗后，术后1年肩关节功能恢复可。术后1年肩关节功能评分优良率28/30。末次随访时肩关节功能恢复良好。

微创经皮内固定治疗肱骨近端骨折的手术注意事项：① 复位前要注意了解骨折分型和受伤机制，根据骨块不同的移位方向，如外展、内收、外旋等，予针对性的手法复位。② 老年患者多伴骨质疏松，操作时要动作轻柔，切忌暴力复位。③ 为维持复位，断端可用克氏针进行临时固定，但这可能增加手术感染的风险，故术者需注意严格无菌操作。④ 为预防腋神经的损伤，术者在进行肩峰下5 cm操作时务必小心，禁止盲目切割；做肱骨面隧道时应使腋神经与肱骨面分离充分，防止腋神经与钢板发生牵拉，必要时可适当延长手术切口，直视下暴露腋神经，降低腋神经损伤的风险。

综上所述，微创经皮内固定治疗老年NeerⅢ型肱骨近端骨折具有复位效果好、安全性高、患者关节功能恢复好等优点。但是本研究样本量偏少、缺少其他术式的对照研究，下阶段将扩大样本量，增加对比研究，以得到更准确的结论。