1 776例广州市社区居民接受安宁疗护相关因素分析*

郑晓辉,李美婷,赖定忠

(广州市荔湾区华林街道社区卫生服务中心,广州 510145)

安宁疗护是一种非治愈疗法，在患者生命最后时段，由专业人员秉承全人照护的理念，为患者提供身、心、社、灵等全方位照护，提高患者的生命质量，使生者无憾，逝者安详[1-2]。据WHO报道，全球每年需要安宁疗护服务约有4 000万人，但可获得安宁疗护的患者仅为14%[3]。随着我国人口老龄化程度的严重，构建系统、规范、本土化的安宁疗护照护体系日趋迫切的需求。2017年国家卫生健康委印发了《安宁疗护实践指南(试行)》[4]等文件，标志着国家对安宁疗护的重视。根据国家统计局数据[5]，我国每年约990万人死亡每年大约750 万人需要安宁疗护服务。然而我国的安宁疗护起步晚，发展慢,存在资源分布不均、服务质量低等问题。只有3%的人能获得相关服务，且死亡质量评价得分较低[6]。

由于发展安宁疗护在我国具有挑战性事业[7]。近年来，有学者在不断地探索安宁疗护的相关课题[8]，但多以安宁疗护干预方法的研究为主。以患者的视角分析影响安宁疗护的文献相对较少。本研究通过调查居民接受安宁疗护的态度、意愿及相关因素等,尝试分析居民接受安宁疗护的相关因素,为安宁疗护服务更好地开展提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样方法抽取2020年1月1日—2020年12月31日到广州市荔湾区华林街社区卫生服务中心进行免费居民体检的1 776名居民为研究对象。纳入标准:①为广州市荔湾区华林街辖区居民。②年龄≥45岁。③意识清晰，具有一定的理解、思维、表达能力。④自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 居民调查 经过查阅相关量表[ABFMI丧亲者访谈问卷[9]、患者尊严量表(中文版)[10]、FEHC安宁疗护家属调查表[11]、QODD-13死亡质量量表-13[12]等]和咨询专家后，自行设计的《安宁疗护服务调查问卷》，采用面对面的调查方式，由经过培训的调查人员，通过问答形式进行问卷调查。问卷主要内容为居民基本情况,安宁疗护服务需求情况,安宁疗护服务利用情况,对安宁疗护服务的认知情况，医患沟通，治疗意愿，情感支持。此问卷进行预调查，经检验Cronbach’s α系数为0.896，效度检验得KMO=0.758。

1.2.2 质量控制 有以下情况之一的判为无效问卷：①完成一份问卷需时间<2 min。②98%均为同一选项的问卷。③质控题回答错误。本调查共发放问卷2 000份，回收有效问卷共1 776份，问卷回收率为88.80 %。

2 结果

2.1 居民一般情况及接受安宁疗护影响因素单因素分析 共纳入调查居民1 776名，其中接受安宁疗护的624名，占35.1%。男728名，女1 048名；年龄(67.23±7.49)岁。所有研究对象的居民基本情况,安宁疗护服务需求情况,安宁疗护服务，就医行为、认知、医生的医疗行为等一般信息资料。居民接受安宁疗护影响因素进行单因素分析，筛查结果如下：居民的医疗保险、现居住情况、安宁疗护的基本知识了解情况、是否接受或参与过志愿者服务、安宁疗护实施机构、曾经思考或与他人谈论过临终的事情、认为安宁疗护需要固定的团队、认为安宁疗护最需要的帮助是缓解疾病的痛苦还是减轻精神的恐惧、医生是否与病患及亲戚、朋友共同讨论终末护理和治疗问题(均P<0.01)。见表1。

表1 不同特征的居民接受安宁疗护意愿分布[n(%)]

表1(续)

2.2 居民接受安宁疗护意愿多因素分析赋值情况

将单因素分析有统计学差异的因素如居民的医疗保险，现居住情况、安宁疗护的基本知识了解情况、是否接受或参与过志愿者服务、安宁疗护实施机构、曾经思考或与他人谈论过临终的事情、认为安宁疗护需要固定的团队、认为安宁疗护最需要的帮助是缓解疾病的痛苦还是减轻精神的恐惧、医生是否与病患及亲戚、朋友共同讨论终末护理和治疗问题作为自变量，因变量为是否接受安宁疗护意愿，进行logistic回归分析。见表2。

表2 影响居民安宁疗护接受意愿的因素和赋值

2.3 临终居民接受安宁疗护意愿多因素分析 把单因素分析筛选出居民接受安宁疗护的影响因素使用向后逐步释然比法进行logistics(α进=0.05,α出=0.10)回归方程计算，剔除出方程的条目：认为安宁疗护最需要的帮助是缓解疾病的痛苦或减轻精神的恐惧。最后保留在方程的因素及影响:城镇职工医保相对自费居民更愿意接受安宁疗护(OR值为2.962)；与家人居住相对于独居的居民更愿意接受安宁疗护(OR值为1.746)；接受或参与过志愿者服务的居民相对于无接受或参与的居民更愿意接受安宁疗护(OR值为3.668)；认为安宁疗护在社区卫生院实施的居民相对于认为安宁疗护在二级或三级医院的居民更愿意接受安宁疗护(OR值为1.756)；曾经思考或与他人谈论过临终的事情居民相对于没有的居民更愿意接受安宁疗护(OR值为1.459)；认为安宁疗护需要有固定团队的居民较认为不需要固定团队的居民更愿意接受安宁疗护(OR值为1.808)；认为医生需要与病患及亲戚、朋友共同讨论终末护理和治疗问题相对认为不需要的居民更愿意接受安宁疗护(OR值为3.079)；而居民对安宁疗护的基本知识了解情况对居民接受安宁疗护的意愿差异无统计学意义(P=0.073)。见表3。

表3 影响居民安宁疗护接受意愿的因素和参数值

3 讨论

随着社会经济的发展和医疗技术水平的提高，我国人口老龄化不断加速的进程，给老年医疗卫生事业带来了巨大的挑战。近年来对于安宁疗护的需求增加，发展安宁疗护服务迫在眉睫[13-15]。为提高临终患者的生活质量，让患者安详、有尊严地度过生命的最后时光，分析临终患者接受安宁疗护的相关影响因素，对于更好地有针对性地开展安宁疗护服务有非常重要的意义[16]。

本研究单因素分析筛查出的影响因素使用向后逐步释然比法进行logistics(α进=0.05,α出=0.10)回归建立模型，剔除出模型的条目:安宁疗护最需要的帮助(缓解疾病的痛苦或减轻精神的恐惧)。最后保留在方程的因素为医疗保险；现居住情况；是否接受或参与过志愿者服务；安宁疗护实施机构；是否曾经思考或与他人谈论过临终的事情；安宁疗护是否有固定的团队；医生是否与病患及亲戚、朋友共同讨论终末护理和治疗问题；以上因素是居民接受安宁疗护意愿的影响因素，与国外研究[17-18]相似。

本研究logistics回归模型中，居民对安宁疗护的基本知识了解情况对居民选择安宁疗护的影响无统计学意义，与一些学者的研究结果不同[19-21]，可能与研究的样本量、人群结构和纳入模型的条目不同有关。

居民基本情况方面，城镇职工医疗保险比自费居民更易接受安宁疗护。可能不同医疗保险的居民代表不同的知识结构、层次和收入等客观因素共同影响安宁疗护的接受程度。需要安宁疗护的人群，多为慢性疾病终末期患者，在疾病的前期，已经付出了大量的金钱。故患者对安宁疗护所需的费用更为关注。故医保政策的调整，将安宁疗护纳入医保，节省家庭开支，使受益面扩大，将更有助于推动安宁疗护事业的发展[22]。与家人居住的居民相对于独居更易接受安宁疗护，可能与家人居住的居民，相对家庭关系融洽，同时等到家人的相互照顾和交流，可以较快的接受新事物，与注重临终的生活质量有关，该结果与张彤等[23]研究结果不一致，是否有混杂偏倚，有待进一步研究。

居民的认知和就医行为方面，接受或参与过志愿者服务的居民更易接受安宁疗护。接受或参与过志愿者服务的居民，大多为热心参与帮助别人或主动寻求帮助居民，以积极的心态面对新事物。且为患者提供服务之前会接受一定的相关培训，可为患者提供生活和心理的帮助，弥补医院服务的不足。而鼓励患者或家属加入志愿者，更容易产生共情，不但能转移患者或家属的注意力，提示价值感[24]。在社区卫生院实施安宁疗护相对于二级或三级医院实施，居民更易接受；与KANG等[25]学者报告相似，虽然二级或三级医院有更先进的医疗技术与设备，但对于安宁疗护的患者及家属，已经意识到先进的医疗对自身疾病已经不是必需，大多数人仅仅希望得到最基本的医疗来缓解疾病的痛苦，更希望家人和朋友的陪伴，而社区卫生机构相比大型医院更能迎合患者的上述需求，短期居住社区卫生院进行安宁疗护，将取代住院治疗。YAMAGUCHI等[26]研究显示，若居民曾经思考或与他人谈论过临终的事情，会更倾向于顺其自然的死亡观，对得到有质量的死亡和合理的终末护理更为积极。HARRAWOOD等[27]指出，曾经接触过临终相关问题的患者，更倾向于积极接受对临终问题。若有专业固定的团队实施安宁疗护，居民更易接受安宁疗护，安宁疗护团队包括医生、护士、护工、心理工作者、社工、志愿者等，虽然参与人员日趋增加，但专业的复合型团队较少[28]。且医生为团队最重要的实施者。由于安宁疗护实施时间较长，固定的团队更容易与患者产生相互的信任感，同时使安宁疗护团队对患者产生共情[17]。

医患沟通和医生医疗行为方面，医生及时告知患者及其亲戚或朋友病情和预后；共同讨论终末护理和治疗，赋予患者的自主权和决策权有利于患者尊严的提升，减轻焦虑，配合治疗,对患者治疗有利[29-31]。与MEDONALD等[32]提出讨论过临终事宜的患者，会更倾向于安宁疗护。多数居民在知晓真实病情,才能为自己生存期做出合理的安排。因此，医护人员加深与患者关于临终问题的讨论，更倾向表现坦然态度面对死亡。

本研究主要从人口统计学资料，居民的认知和就医行为、医患沟通和医生医疗行为方面等对安宁疗护接受因素的影响。筛查一线城市老城区社区普通居民接受的安宁疗护相关因素。受调查的居民对安宁疗护的接受程度较低，应根据居民接受安宁疗护的相关影响因素，有针对性地开展安宁疗护，促进安宁疗护在我国的普及。由于抽样的局限且纳入人群多为普通居民，与实际临终患者的情况有一定的差异，建议后续研究者扩大样本量，多角度、多方面分析临终患者接受安宁疗护的相关因素。