抗生素降阶梯与传统治疗对重症肺炎患者感染控制及效果的影响

张寅丹，赵雅彬，陈春梅

(新郑市公立人民医院重症医学科，郑州 450000)

重症肺炎作为临床中发生率较高的一种急危重症，其临床治疗具有较大难度，同时在病情逐渐发展的过程中，可能发生弥散性血管内凝血、休克感染、抽搐、呼吸衰竭等[1]。现阶段临床中主要是选择抗生素药物来治疗重症肺炎患者，抗生素药物虽然能将体内病原菌有效清除及控制病情进展，然而因近几年抗生素滥用现象越来越多，进而导致严重耐药性的患者人数越来越多，也在一定程度上降低了抗生素药物的效果，所以抗生素的使用应保证合理、正确[2-3]。本研究主要分析了抗生素降阶梯与传统治疗对重症肺炎患者感染控制及效果的影响，希望能为重症肺炎的临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 入院后全部患者均接受常规对症治疗，如支气管舒张、吸氧、祛痰等。对照组接受传统治疗：在100 mL质量分数0.9%的氯化钠注射液中加入2 g头孢哌舒巴坦(海南海灵化学制药有限公司，国药准字H20023104，规格：1.0 g)，静脉滴注，治疗3 d后，按照药敏试验和细菌培养结果来调整给药剂量；持续进行为期8 d的治疗。观察组接受抗生素降阶梯治疗：首先在100 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液中加入0.5 g美罗培南(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20103094，规格：0.25 g)，静脉滴注，治疗3 d后，在100 mL质量分数0.9%的氯化钠注射液中加入1.0 g万古霉素(Eli Lilly Japan K.K,Seishin Laboratories，注册证号H20030375，规格：0.5 g)，静脉滴注；持续进行为期8 d的治疗。

1.2.2 观察指标 ①观察记录肺部啰音、发热、咳嗽等症状消失时间及抗生素治疗、住院治疗时间。②分别于治疗前后，选择酶联免疫吸附法对血清炎症因子降钙素原(PCT)、白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平进行检测。③分别于治疗前后，选择肺通气功能检测仪对第1秒用力呼气量(FEV1)、FEV1与用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)等肺通气功能指标进行检测。④临床疗效[5]：肺部病灶基本吸收，体温正常，体征、症状基本消失则判断为痊愈；肺部病灶部分吸收，体温正常，体征、症状好转则判断为好转；肺部病灶面积并没有缩小，体温增高或者未恢复正常，体征、症状无好转，甚至加重则判断为无效；(显效例数+有效例数)/总例数×100%=总有效率。⑤观察记录不良反应，如瘙痒、皮疹、恶心呕吐等。

2 结果

2.1 2组患者各症状消失时间、抗生素治疗及住院治疗时间比较 观察组的肺部啰音、发热、咳嗽消失时间及抗生素治疗、住院治疗时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者各症状消失时间、抗生素治疗及住院治疗时间比较

2.2 2组患者治疗前后血清炎症因子水平比较 2组治疗前的PCT、IL-6、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后的PCT、IL-6、CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者患者治疗前后血清炎症因子水平比较

2.3 2组患者治疗前后肺通气功能指标比较 2组治疗前的FEV1、FEV1/FVC比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后的FEV1、FEV1/FVC高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后肺通气功能指标比较

表4 2组患者临床疗效比较[n=50,n(%)]

表5 2组患者不良反应比较[n=50,n(%)]

3 讨论

从广义上分析，医院获得性肺炎、社区获得性肺炎均属于重症肺炎，为临床中发生率较高的一种呼吸系统急危重疾病[6]。重症肺炎主要由细菌感染引起，其特点主要为病情重、进展快、病死率高等，相关统计数据显示，重症肺炎的临床病死率为30%～50%[7]。重症肺炎患者的临床表现主要为突然休克、四肢厥冷、咳痰、咳嗽等，同时可能引起一系列严重并发症，如胃溃疡、脑水肿等，如果未进行及时有效诊治，会对其生命安全造成严重威胁[8]，所以选择科学的治疗方案以及安全、有效的药物非常重要。现阶段临床治疗重症肺炎患者，主要选择抗生素药物。抗生素药物能对细菌细胞壁的合成进行有效阻止，当处于低渗透压环境时，细胞会出现膨胀破裂；除此之外，抗生素药物能直接与细菌细胞膜作用，使细胞膜通透性明显提高；抗生素药物作用于细菌核糖体或者其他反应底物，对细菌蛋白质的合成进行有效抑制[9]。但是传统治疗方案不能对感染进行有效控制，而且还可能引起耐药，进而在一定程度上影响治疗效果[10]。

过往临床中主要选择保守的抗生素治疗原则，在治疗初期给予效果温和的抗生素治疗，在患者病情逐渐加重后则升级给予广谱抗生素治疗；但是临床实践经验发现，这种“分别袭击、逐代升级”，也就是常规应用的升级治疗方案无法对感染进行有效和及时地控制，进而耽误最佳治疗时机。在2001年组织召开的第22届国际化疗会议上，第一次提出了“降阶梯治疗”策略。在确定选择降阶梯疗法治疗重症感染患者后，在血液培养标本结果并未明确之前，应按照当地流行病学情况对所采用的抗生素进行确定；并根据患者病史、接触环境、感染部位、抗生素治疗情况、病程长短等情况进行大致判断，采用碳青霉烯类药物等广谱抗生素治疗；在明确了药敏结果病原学后，应采用窄谱、敏感抗生素治疗。上述分析发现，降阶梯治疗的基本原则是重拳出击、一步到位。正常情况下，因为院内感染、社区感染的病原学及感染严重程度存在差异，所以采用的处理方式也存在差异；对于首次使用抗生素的轻度感染或者获得性感染者，可以采用青霉素类或头孢类；部分重症肺炎，具有感染性休克、呼吸频率快、高热等危险因素，长时间住院，过往采用抗生素治疗，存在机械通气病史者常常感染较重，给予青霉素类或头孢类抗生素治疗无法对感染进行及时和有效地控制，甚至可能导致病情被延误，威胁患者生命安全。所以并不是全部感染患者都适合采用降阶梯疗法，研究发现以下重症感染者可以采用降阶梯疗法治疗：①存在休克表现、伴多脏器功能衰竭、生理指数高者、老年人。②呼吸机相关性肺炎患者15 d内接受过抗生素治疗或机械通气时间超过7 d，可能出现耐药者。③住院时间长，存在产生耐药菌的危险因素。④存在侵袭性处置操作史。⑤过往存在抗生素治疗史。

抗生素降阶梯是“目标治疗”与“经验性治疗”的有机联系和统一[11]。临床实践结果表明，在对重症肺炎患者进行治疗时，选择抗生素降阶梯治疗能取得令人满意的效果[12]，其优势主要包括：能将靶细胞范围有效缩小，让药物不良反应及致病菌耐药现象明显减少[13]；肾毒性轻微，如果患者肝肾功能差，伴各种基础疾病，采用抗生素降阶梯治疗的安全性较高[14]；治疗期间临床医师能按照患者的细菌培养结果、药敏试验结果、感染程度、临床症状等，来对给药剂量、给药方式进行及时调整，让细菌耐药率明显降低，促进患者疾病及早康复[15]。本研究结果发现，观察组的肺部啰音、发热、咳嗽消失时间及抗生素治疗、住院治疗时间均短于对照组，表明在对重症肺炎患者进行治疗时，采用抗生素降阶梯治疗能对患者临床症状进行快速缓解，及时控制感染症状，促进患者疾病及早康复。另外，本研究结果发现，观察组治疗后的PCT、IL-6、CRP水平均低于对照组，FEV1、FEV1/FVC均高于对照组，表明在对重症肺炎患者进行治疗时，采用抗生素降阶梯治疗能有效减轻炎症反应，改善患者肺通气功能。本研究结果发现，观察组的总有效率高于对照组，不良反应低于对照组，采用抗生素降阶梯治疗效果较好，且不良反应少。

降阶梯治疗策略是一种经验性的抢救治疗方案，在对重症感染性疾病患者进行抢救时，采用降阶梯治疗策略能将病情恶化及时、有效地阻断，且能防止不合理使用抗生素而导致的反复更替及调换，使抗生素滥用现象明显减少，减少耐药及不良反应的发生，提高抗感染治疗效果，尤其适合用于治疗病情重的患者。但是需要注意的是，在应用降阶梯治疗策略时，应结合机体免疫力、临床表现、严重程度、感染部位等不同情况，现阶段在实际的临床治疗工作中要想真正合理、科学地使用降阶梯疗法还存在一定不足和难度。在临床治疗中，应明确重度感染为降阶梯治疗策略的适应证，不能过度扩大化和泛化。注意在重拳出击时应对广谱抗生素的给药剂量进行严格控制，初始剂量应为许可范围内的最大剂量；除此之外，多数情况下微生物学无法将真正致病菌及时培养出来，导致临床工作者不能及时降阶梯或者不敢降阶梯，所以在实际的工作中应注意合理调整。

总之，在对重症肺炎患者进行治疗时，相比于传统治疗，采用抗生素降阶梯治疗能快速缓解临床症状，及时控制感染，并改善炎症反应和肺通气功能，而且不良反应少，具有较高的安全性。